Asfixia Perinatal

Dr. Jorge A. Carvajal Cabrera, Ph.D.Jefe Unidad de Medicina Materno Fetal

Departamento de Obstetricia y Ginecología.Pontificia Universidad Católica de Chile

Parálisis Cerebral

• Se define como una alteración del movimiento y la postura que resulta por un daño (o lesión) no progresivo y permanente en un encéfalo inmaduro.

Causa Parálisis Cerebral

• “Daño cerebral adquirido durante el nacimiento”

Little WJ. On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature birth, and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition of the child especially in relation to deformities. Trans Obstet Soc London 1861; 3: 293-344.

• A este daño cerebral se le llamó“Asfixia Perinatal”

Prevención Parálisis Cerebral

• Sistemas de monitorización fetal con la esperanza de reducir la incidencia de parálisis cerebral

Detección precoz de la asfixiaPermitir intervenciones obstétricas precoces

Resultado

• Sobrestimación de la asfixia perinatal como causa de discapacidad permanente en los niños

• Expectativas desmesuradas acerca de la capacidad de monitorización fetal durante el parto para prevenir la parálisis cerebral

• Incremento del porcentaje de partos por cesárea

• Exceso de intervenciones obstétricas con sus costos y riesgos inherentes.

• Aumento progresivo del costo de los seguros de responsabilidad médica

Caso Clínico

• Primigesta de 25 años, con control prenatal adecuado, sin patología materna. Ingresa en trabajo de parto a las 38 semanas de edad gestacional, con 4 cm de dilatación.

Caso Clínico

• Cuatro horas después presenta una dilatación de 6 cm y el monitoreo fetal intraparto es el siguiente.

Caso Clínico

• Se efectuó una cesárea por sospecha de “sufrimiento fetal agudo”.

RN de 3.000 gramosAPGAR: 3-6Presentó convulsiones en el período neonatalDesarrolló alteraciones neurológicas en el seguimiento posterior, con el diagnóstico de parálisis cerebral.

Preguntas

• ¿Se puede afirmar con seguridad que este niño tuvo una “Asfixia Perinatal”?

• ¿Se puede afirmar con seguridad que el daño neurológico de este niño es secundario a un evento intraparto?

• Si usted fuera el juez, y la familia demanda al obstetra por este problema. ¿Usted condenaría al médico?

Hechos Claves

• Asfixia perinatal y parálisis cerebral1. la mayoría de los casos de parálisis cerebral no

tienen su origen en la asfixia intraparto2. la monitorización fetal no resulta en una reducción

significativa en la incidencia de parálisis cerebral3. La parálisis cerebral puede desarrollarse a pesar de

un control y manejo obstétrico adecuados4. La cesárea electiva no asegura la ausencia de

parálisis cerebral5. la asfixia perinatal es una condición compleja y mal

definida.

Asfixia Perinatal

• “Corresponde a una condición de alteración del intercambio gaseoso materno fetal, que lleva a hipoxemia e hipercarbia progresiva, produciendo una acidosis metabólica significativa”

Diagnóstico Asfixia

• Test de apgar• Presencia de Meconio• pH de Arteria Umbilical• Indicadores Bioquímicos• Registro Fetal Intraparto• Evolución Neonatal

Test de apgar

• Desarrollado en 1952• Puede ser reflejo de “asfixia intraparto”, pero

también de otros eventosPrematurez; enfermedades neuromusculares, del SNC, infecciones, etc.

• Es efectivo en predecir el riesgo de muerte, pero no el riesgo de asfixia perinatal

La mayoría de los pacientes con apgar bajo (< 3 a los 5 minutos) no tiene alteraciones neurológicas.Pacientes con apgar normal pueden tener acidosis e incluso encefalopatía hipóxico isquémica

Meconio

• Su presencia es indicadora de estrés fetal, severo o repetido

• En el 15-18% de los partos de término presentan meconio en el líquido amniótico

• Es un mal predictor de acidosis (sensibilidad 12 % y VPP 19%) y un pésimo predictor de pronóstico neurológico

Gases de Cordón Umbilical

• Esencial en el análisis del RN con sospecha de Asfixia Perinatal

Gases de Cordón

pH PaO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg) HCO3 (mEq/L)

Arteria Umbilical

7.27 ± 0.08 25 ± 19 45 ± 10 22 ± 3.7

Vena Umbilical

7.34 ± 0.07 36 ± 10 40 ± 6 23 ± 2.2

pH Arteria Umbilical

• Sólo el 11% de los RN con acidosis tienen apgar < 7 a los 5 minutos

• Sólo el 25-40% de los RN con apgar < 7 a los 5 minutos tienen acidosis

• Sensibilidad para predecir mal pronóstico perinatal es de 21% y con un 8% de VPP (predicción de daño neurológico al año de vida)

• Si se combina acidemia con apgar bajo a los 5 minutos, el VPP es 27%

Criterios Diagnósticos Asfixia

• “Hipoxia intraparto suficiente como para causar daño neurológico”

pH de arteria umbilical < 7.0test de Apgar < 3 a los 5 minutos, encefalopatía neonatal moderada o severaevidencia de disfunción multiorgánica (ejemplo afectando los sistemas cardiovascular, renal y/o pulmonar).

Clasificación Asfixia

Encefalopatía Daño Órganos

Leve Moderada Severa Leve Moderada o Severa

Leve+ + +

Moderada + + +

Severa + + +

Asfixia Acidosis

Encefalopatía

• LeveAgitación o Irritabilidad

• ModeradaLetargia o hipotonía

• SeveraComa o convulsiones

Daño OrgánicoÓrgano

Daño Corazón Pulmón Riñón

Leve Bradicardia o Taquicardia Aumento FiO2 Hematuria

Moderado Hipertensión o Hipotensión

CPAP o VM <24 horas

Aumento creatinina

Severo Alteración ECG o ECO

VM > 24 horas Oliguria

Conclusiones

• Se requiere de criterios estrictos para definir “Asfixia Perinatal”.

• Sólo un 10% de los casos de parálisis cerebral se pueden atribuir a asfixia perinatal

• No existe evidencia de que las prácticas obstétricas actuales puedan reducir la incidencia de parálisis cerebral

• El 90% de los niños que desarrollan parálisis cerebral no cumplen criterios de asfixia y, aun cuando estén presentes, éstos no prueban la existencia de un origen intraparto de la lesión cerebral.

O. GuayasamínMaternidad