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Captulo 2 Formato largoCAPITULO 2.CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS UNIDADES DE HEMODILISISLos locales donde se instalen las unidades de hemodilisis (HD) deben reunir las condiciones de habitabilidad e higiene requeridos para cualquier centro sanitario y estar ubicados en recintos que renan unas condiciones medio-ambientales adecuadas.Sern de obligado cumplimiento las Normativas Legales Vigentes, que sobre este tipo de locales se tengan en cada Comunidad Autnoma, as como Las Normativas Estatales y Europeas al respecto. Tanto para la construccin como para la puesta en marcha, mantenimiento y controles posteriores.1. AUSENCIA DE BARRERAS ARQUITECTNICAS:Deber garantizarse el acceso seguro y sin dificultad a todas las zonas de utilizacin o servicios, teniendo en cuenta que podrn ser necesarios los accesos con camas, camillas, sillas de ruedas, etc.-No debern existir barreras arquitectnicas para minusvlidos. Se debern cumplir todas las normativas vigentes al respecto, tanto Autonmicas como Estatales o Europeas.

-El edificio donde se ubique la Unidad de Hemodilisis es recomendable que disponga de transporte pblico y acceso para transportes sanitarios, con zona segura de transferencia de Pacientes. As como acceso fcil, seguro y directo a la Unidad de hemodilisis, que permita la utilizacin de sillas de ruedas o camillas a lo largo de todos los recorridos (pasillos, ascensores, etc.).

-Las vas de acceso, tanto exteriores como interiores, debern estar sealizadas e identificadas de forma clara y sencilla. Y estar libres de mobiliarios u otro tipo de instalaciones y no ser utilizadas como zonas de almacenaje, que impidan o ponga en riesgo la circulacin fluida de personas o equipos.

-Se deber disponer de un plan de Evacuacin de Emergencia, con un diseo arquitectnico acorde al mismo, que cumpla las Normativas vigentes al respecto.

2. ZONAS Y LOCALES.En los locales de hemodilisis de crnicos predominar el ambiente domstico sobreel hospitalario, presentando un aspecto grato y manteniendo un buen estado deconservacin y limpiezaEl diseo general, deber tener en cuenta la versatilidad de los diferentes ambientes,que permita la mxima comodidad para pacientes, familiares y personal, asegurandosu intimidad, y con un ambiente dinmico y funcional que asegur las diferentesdemandas.1.Recepcin / Admisin /Informacin

2.Secretaria/Administracin

3.Sala Espera

4.Aseos Pacientes

5.Aseos para discapacitados

6.Vestuarios de Pacientes

-Pg. 14-Captulo 2 Formato largo7.Estacin de camillas y sillas de ruedas

8.Sala de HEMODIALISIS

9.Sala mantenimiento

10.Oficio Limpio

11.Oficio Sucio

12.Residuos

13.Almacn

14.Sala Consulta mdica / enfermera

15.Vestuarios y Aseos Personal Sanitario

16.rea descanso Personal

17.Servicios Sanitarios Generales

2.1.RECEPCIN/ADMISIN/INFORMACIN:-Estar ubicada a la entrada de la unidad, con acceso visible y sencillo.

-El rea mnima para la atencin de una persona ser de 6 m2 y podr estar integrada o formar parte de otras estancias y dependencias de tipo administrativo

-Deber permitir el acceso y estancia de personas con movilidad reducida (sillas de ruedas etc)

-Permitir o tendr comunicacin, para el acceso a las otras reas de la Unidad.

-El rea permitir realizar las funciones de control, atencin e informacin general al usuario.

2.2.SECRETARA /ADMINISTRACIN:-Estar debidamente sealizada, con acceso claro y visible.

-Dispondr del espacio suficiente que permita el equipamiento administrativo, soporte informtico y archivo convencional, para las necesidades de la unidad.

-Con dimensiones de 6 m2 /persona que trabaje en el local y una superficie mnima sef de 9 m2.

2.3.SALA DE ESPERA-Superficie mnima de 24 m2.-Con ventilacin e iluminacin adecuadas.

-Debidamente sealizada.

-Que permita el acceso y estancia de sillas de ruedas y dems discapacitados.

-Dispondr de material mobiliario cmodo que permita la espera.

-Estar ubicada, contigua a los vestuarios de los pacientes, y prxima a la sala de hemodilisis y dispondr de servicios sanitarios adjuntos.

-Con directorio de informacin y sealizacin.

-Permitir la espera sentada de los pacientes y dispondr de espacio para la espera en sillas de ruedas.

-Por tratarse de un lugar de concentracin de personas, ser lo suficientemente amplio, bien ventilado e iluminado, permitiendo un ambiente agradable y relajado para los pacientes y los familiares.

-rea mnima de 20 m2, contadictoria la puesta en negrita en la primera lnea, se debe uniformizar y mas de 1,5 m2 /plaza ( el nmero de plazas se considera entre el 30 al 50% del nmero de puestos de Hemodilisis)

2.4.ASEOS PACIENTES-Pg. 15-Captulo 2 Formato largo-Existir un aseo al menos por cada 12 puestos o fraccin. Con un lavabo e inodoro diferenciado para hombres y otro para mujeres.

-Superficie mnima de 4 m2.

-Con al menos una cabina de ducha por cada 12 puestos o fraccin.

-Todas las puertas de los aseos, duchas y vestuarios abrirn hacia el exterior y las cerraduras permitirn poder abrirse desde fuera en caso de emergencia, como medida de seguridad.

-Dispondr de pulsadores de llamada de emergencia al exterior, acsticos y/o visuales.

2.5.ASEOS PARA DISCAPACITADOS-Existir al menos uno por unidad, con lavabo e inodoro, y con todo el equipamiento bsico para discapacitados fsicos que establezca la normativa legal vigente al respecto.

-Dispondr de pulsadores de llamada de emergencia al exterior, acsticos y/o visuales.

2.6.VESTUARIOS DE PACIENTES-Existirn reas diferenciadas para hombres y mujeres, que permitan la privacidad de los pacientes y la versatilidad del espacio.

-Dispondr de un lavabo y espejo por cada 10 puestos o fraccin (si no est relacionado con una zona de aseos que disponga de esta instalacin).

-Estar dotada de taquillas individualizadas para objetos personales.

2.7.ESTACIN DE CAMILLAS Y SILLAS DE RUEDAS-Se destinar un espacio apropiado para guardar las camillas y sillas de rueda que se precisen para movilizar a los enfermos.

-Ubicado prximo a la sala de hemodilisis.

-El mnimo por camilla ser de 1,5 m2 por camilla y 0,5 m2 por silla de ruedas

2.8.SALA DE HEMODILISIS-rea destinada para la realizacin de las sesiones de hemodilisis.

-Por cada puesto, la superficie mnima ser de 8 m2.y dispondr de Sillones o Camas automatizados, cmodos y que permitan Trendelemburg.

-Las separaciones entre puestos permitirn la circulacin cmoda del personal sanitario, as como el paso de sillas de ruedas y camillas.

-Deber existir la posibilidad de preservar la intimidad del paciente y/o el aislamiento transitorio del puesto de dilisis, mediante instalaciones individualizadas o porttiles.

-La distribucin de los puestos de hemodilisis en la sala se realizar de tal forma que sea fcilmente controlable de forma visual desde el control de enfermera.

-Se dispondr, por cada 12 puestos o fraccin, de un espacio diferenciado de lavabo, accionable con codo, pedal o clula sensora.

-Se dispondr de un peso de precisin de enfermos, que permita el pesado de sillas de ruedas.

-Pg. 16-Captulo 2 Formato largo-En el control de enfermera, se podrn realizar de forma cmoda los trabajos informticos y de lectura o escritura propios de enfermera. Teniendo acceso rpido y cmodo al material, con iluminacin adecuada.

-Desde cada puesto de enfermera se podrn controlar todos los puestos de hemodilisis que dependan de ella.

-Se recomienda que la distribucin y redes de aguas, concentrados, elctrica e informtica, se realicen por cajetines individualizados, desmontables y de fcil acceso, que permitan su reparacin o sustitucin sin que sean precisos trabajos de albailera.

-Cada puesto elctrico de hemodilisis dispondr de diferencial individualizado.

-La instalacin elctrica permitir una iluminacin adecuada al tipo de asistencia, tanto en sala como en el control de enfermera y dispondr de iluminacin indirecta para el descanso de los pacientes.

-Si se dispone de instalaciones audio/visuales, cada puesto de hemodilisis dispondr de auriculares individualizados.

-Dispondr de tomas de oxigeno y vaco (bien en red, o individual o porttil).

-La sala dispondr de sistema de calefaccin y aire acondicionado, que permita un ambiente y temperatura agradable.

-Deber tener un monitor de reserva por cada 8 monitores operativos.

-La sala dispondr de un desfibrilador.

2.9. SALA DE MANTENIMIENTO-Que permita la reparacin y mantenimiento tcnico del aparataje utilizado en hemodilisis

-Superficie mnima de 10 m2.

2.10.OFICIO LIMPIO-Con superficie mnima de 8 m2 y acondicionada para:o Almacn de material limpio y/o estrilo Almacenaje y Conservacin de Medicacin, de acuerdo con la Ley 25/90de 20 diciembre del Medicamento y dems normas complementarias quela desarrollan. o Preparacin de material clnico-Estar dotada de Frigorfico a 4C, con control homologado de temperatura yavisador en caso de mal funcionamiento. Armarios y dispositivos apropiadospara este tipo de almacenajes (estanteras, vitrinas, etc.), Panel deInformacin y Protocolizacin, as como repisa apropiada para pre-medicacin.2.11.0FICIO SUCIO-Tendr una superficie mnima de 8 m2 y deber cubrir las necesidades de:o Almacenamiento temporal de ropa sucia y/o basurao Limpieza de material2.12.CUARTO DE RESIDUOS-Con superficie mnima adecuada a las necesidades del Centro.

-Tanto la recogida de residuos, como su almacenaje provisional se ajustar a la normativa legal vigente.

-Pg. 17-Captulo 2 Formato largo2.13.ALMACEN-Se dispondr de un almacn general, con capacidad de almacenaje de recambios y para el material fungible mnimo necesario para una semana.

-Dispondr de armario o zona especfica cerrada para materiales inflamables y voltiles

2.14.CONSULTA MEDICA /ENFERMERA-Existir al menos un local para consulta, con zona de exploracin diferenciadaque garantice la intimidad del paciente, equipada con lavamanos, mesa dedespacho con su silla y dos sillas de consulta con una superficie entre 12 y 19m2.2.15.REA DE DESCANSO PERSONAL-Se dispondr de una sala, contigua a la sala de hemodilisis, que permita el tiempo preceptivo de descanso por turnos del personal sanitario.

-Superficie mnima de 12 m2.

2.16.VESTUARIOS Y ASEOS PERSONAL SANITARIO-Se dispondr de Vestuarios, con una taquilla por cada miembro de plantilla, que podrn estar ubicados dentro de la Unidad de Dilisis o bien en Unidades Centralizadas Generales.

-La unidad estar dotada de un WC por cada 15 mujeres o fraccin, por turno y un WC por cada 25 hombres o fraccin por turno.

-Se dispondr, de un lavabo clnico de personal por cada 10 enfermeras/os o fraccin.

2.17.SERVICIOS SANITARIOS GENERALES-Dentro de la sala de Hemodilisis o en un espacio prximo a la zona de fcilacceso existir:o Carro o mesas auxiliares o de curaso Carro de parada completo, con monitor de constantes vitales porttil.o Electrocardigrafo de 12 canales porttil3. ASPECTOS GENERALES:Entre los diferentes circuitos de movimientos, de enfermos o de trabajo, existirn las mnimas interferencias posibles y permitirn tambin el posible paso de abastecimiento de material segn los sistemas de transporte:Circuito unidad de crnicos :1,50 m de anchoZona de posible giro de camillas:2,00 m de ancho libreZona de posible giro de camas2,40 m de ancho libreSe recomienda que las salas permanezcan vacas entre los distintos turnos a fin de facilitar la limpieza y desinfeccin de las mismas antes del inicio del siguiente turno de tratamientos. Para lo cual los techos, paredes y suelos, estarn realizados en-Pg. 18-Captulo 2 Formato largomateriales que garanticen las rutinas de limpiezas peridicas y permitan la utilizacinde productos de limpieza y desinfectantes.La instalacin elctrica bsica estar conectada a un grupo electrgeno propio oexterno, que permita el funcionamiento bsico por un tiempo mnimo de 4 horas.Todas las tomas elctricas estarn dotadas de diferencial individual y existir uncuadro elctrico general con cuadros diferenciados por puesto de hemodilisis. Secumplir en todos sus aspectos el reglamento elctrico vigente de baja tensin delMinisterio de Industria.Se dispondr de unas correctas instalaciones de proteccin, sealizacin yevacuacin, con luces y salidas de emergencia conforme a la normativa vigente.Se dispondr de extintores de incendios, con carga adecuada al riesgo del local,controlada peridicamente y localizacin de fcil acceso. Alarma de incendios ypulsadores ubicados a no ms de 25 m de cualquier punto.Se deber disponer de certificado tcnico acreditativo del cumplimiento de lanormativa vigente en materia de seguridad en edificios, salida de emergencia yproteccin anti-incendios.-Pg. 19-Captulo 2 Formato largoBIBLIOGRAFA1.Guia de Programacin y Diseo - Unidades de Hemodilisis: Ministerio de Sanidad y Consumo- Direccin General de Planificacin Sanitaria :Madrid, abril 1986.

2.Normativas Estatales vigentes sobre instalaciones Sanitarias y de Hemodilisis y en las Diferentes Comunidades Autnomas.

3.Normativas Estatales vigentes sobre Barreras Arquitectnicas y en las Diferentes Comunidades Autnomas.

4.Normativas Estatales vigentes sobre Evacuacin de emergencia y Diseo Arquitectnico y en las Diferentes Comunidades Autnomas.

- Pg. 20 -Captulo 3CAPTULO 3DOTACIN DE PERSONAL PARA CENTROS DE HEMODIALISIS AMBULATORIA G. Alcalde, A.L. Martn de Francisco, A. Fernndez, J.L. Conde.1. INTRODUCCINLas circunstancias demogrficas y los diferentes grados de comorbilidad de los pacientes tratados en las unidades de hemodilisis hacen complejo el poder determinar con exactitud los requerimientos de personal necesarios en las unidades de dilisis extrahospitalarias. Aunque, en teora, se entiende que los pacientes atendidos en Dilisis Ambulatoria (entendiendo por tal la aplicada a pacientes estables no hospitalizados) tienen un mayor grado de validez e independencia, las caractersticas de los pacientes que se incluyen en hemodilisis ha cambiado en los ltimos aos, de modo que cada vez se dializan pacientes de mayor edad y con un mayor grado de complejidad y comorbilidad, tanto en unidades hospitalarias como extrahospitalarias. Regular las dotaciones de personal es por consiguiente muy complejo, siendo lo ms adecuado establecer unos parmetros generales para conseguir la eficiencia mediante el equilibrio entre las necesidades de los pacientes, el trabajo del personal y los costes del tratamiento.Debe entenderse que estas recomendaciones se establecen para centros de dilisis ambulatoria fundamentalmente extrahospitalarios. La organizacin asistencial del hospital, donde la actividad de dilisis se realiza de forma simultnea con la de hospitalizacin, consulta y urgencias, hace que las necesidades de personal de dilisis no puedan contemplarse de forma aislada.2. RESPONSABLE ASISTENCIALCada unidad de hemodilisis debe contar con un responsable asistencial, que ser obligatoriamente mdico especialista en nefrologa. El nefrlogo es el responsable del tratamiento de dilisis que se proporciona en el centro.El responsable asistencial puede no tener de forma obligatoria dedicacin a tiempo completo, pero s la suficiente para llevar a cabo las responsabilidades de planificar, organizar y dirigir los servicios asistenciales del centro de dilisis. El responsable asistencial puede ejercer tambin como Gerente del Centro.Las responsabilidades del puesto incluyen:-Participar en la seleccin de la modalidad de terapia renal sustitutiva ms adecuada para cada paciente.

-Asegurar la formacin del personal que trabaja en el centro.

-Mantener la necesaria coordinacin con el Servicio de Nefrologa de referencia.

-Asegurar la adecuada monitorizacin del paciente y del proceso de dilisis.

-Asegurar el desarrollo e implantacin de sistemas de calidad, as como de un manual de procedimientos de dilisis. En este manual deben constar los diferentes tipos de dilisis que suministra el centro, los procedimientos para realizar la dilisis, normas para la prevencin de infecciones, normas para el manejo de pacientes infectados y un plan de seguridad para la prevencin de catstrofes.

- Pg. 21 -Captulo 33.FACULTATIVOS ESPECIALISTASEl mdico responsable de la prescripcin y supervisin del tratamiento de dilisis debe ser obligatoriamente un facultativo especialista en nefrologa.De forma orientativa, cada centro de dilisis debera contar con al menos un nefrlogo por cada 40-50 pacientes en tratamiento en el centro o fraccin (1,2).Durante el tratamiento de los pacientes, el centro deber contar con la disponibilidad de un nefrlogo titulado.Se deber asegurar el mantenimiento de la competencia profesional de los facultativos estableciendo un plan personalizado anual de formacin continuada.Se recomienda que los facultativos del centro de hemodilisis establezcan lneas de conexin estables con el Servicio de Nefrologa de referencia tanto asistenciales como de formacin e investigacin.4.PERSONAL DE ENFERMERAUn elemento fundamental en la calidad de los cuidados que reciben los pacientes de dilisis es la dotacin de personal de enfermera que los atiende a lo largo de la sesin.La dotacin de personal de enfermera est ligada principalmente a las necesidades de atencin que tienen los paciente. Existen mltiples factores que modifican las cargas de trabajo, siendo los ms importantes:-Grado de dependencia y comorbilidad de los pacientes.

-Configuracin arquitectnica del espacio en cuanto a nmero de puestos por sala y sesin.

-Necesidades especiales de aislamiento (Guas sobre enfermedades vricas en hemodilisis de la S.E.N.)

-Caractersticas de la propia tcnica y el tipo de acceso vascular.

Actualmente no existe en nuestro pas ninguna normativa que marque un nmero mnimo de personal de enfermera por puesto y turno, a diferencia de lo que ocurre en otros pases de la Unin Europea (3). Los mnimos que exigen los diferentes conciertos en vigor (1,2) son:-1 DUE por cada 4-5 puestos en funcionamiento o fraccin.

-1 Auxiliar de enfermera con titulacin oficialmente reconocida por cada 8-10 puestos en funcionamiento y ocupados o fraccin.

Sin embargo, las necesidades de personal son dinmicas y se modifican con el tiempo segn la complejidad de los pacientes. Por este motivo, es necesario el empleo de escalas de valoracin de cargas de trabajo en dilisis.Se recomienda que cada centro de dilisis cuente con un responsable de enfermera, que junto con el responsable asistencial ser el encargado de disear los protocolos asistenciales y definir la formacin continuada del personal de enfermera del centro. Debe contar con experiencia acreditada en dilisis.El personal de enfermera que atienda directamente a los pacientes en dilisis deber tener una experiencia mnima reconocida de al menos 3 meses en hemodilisis.Se recomienda que en el conjunto del equipo de enfermera que atienda el centro, exista una proporcin de personal con amplia experiencia en dilisis (no inferior a dos- Pg. 22 -Captulo 3aos), de modo que pueda garantizarse en cada turno la presencia de una enfermera capaz de resolver problemas tcnicos y de cuidados de enfermera de especial complejidad.Se deber definir un programa de formacin continuada para asegurar el mantenimiento de las competencias del personal de enfermera.Cuando el centro realice tratamientos de dilisis ambulatorios, deber contar adems con una enfermera responsable del adiestramiento y la educacin sanitaria de los pacientes. Esta enfermera deber demostrar una experiencia de al menos 12 meses en tcnicas de dilisis y cuidado del paciente nefrolgico y 3 meses de experiencia en adiestramiento y educacin para el autocuidado.5.PERSONAL NO SANITARIOSe debe garantizar con personal propio o subcontratado los servicios de:-Limpieza.

-Mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos e instalaciones (monitores y planta de tratamiento de aguas) de que conste el centro.

Si en el centro se atendieran a ms de 60 pacientes, los trmites administrativos necesarios aconsejan contar con una persona que desarrolle labores de Administracin/secretara de forma estable.6.PERSONAL DE APOYOSera conveniente contar con la atencin complementaria de un dietista onutricionista para prestar asesoramiento personalizado en cuanto a las dietasnecesarias en pacientes de dilisis.Del mismo modo, los problemas sociosanitarios y psicolgicos que conllevan este tipode pacientes hace aconsejable contar con el apoyo de un trabajador social y de unpsiclogo clnico.Este personal de apoyo puede ser propio, del Hospital de referencia o de lasasociaciones de enfermos renales.Nivel de evidencia global: C- Pg. 23 -Captulo 3BIBLIOGRAFA1.Pliegos de prescripciones tcnicas de contratacin de servicios de hemodilisis. Gerencia Regional de la Salud. Castilla y Len. Consultado en http://www.jcyl.es/jcyl-client/jcyl/cs/grs/dgai

2.Pliegos de prescripciones tcnicas de contratacin de servicios de hemodilisis. Comunidad Autnoma de la Regin de Murcia. Consultado en http://www.carm.es/chac/chac/pliegos

3.Dcret n 2002-1198 du 23 septembre 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des tablissements de sant qui exercent l'activit de traitement de l'insuffisance rnale chronique par la pratique de l'puration extrarnale et modifiant le code de la sant publique (J.O n 224 du 25 septembre 2002)

- Pg. 24 -Captulo 4 Formato BreveCAPITULO 4DOSIFICACIN Y ADECUACIN DEL TRATAMIENTO DIALTICOF. Maduell, M. Garca, R. Alczar.1. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTOComo regla general, la dosis mnima recomendada en esta gua, para hemodilisis en rgimen de tres sesiones semanales, sera un Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve igual o superior a 1.1 y/o un PRU igual o superior al 70% (Evidencia nivel A)Los monitores que han incorporando biosensores que miden la dialisancia inica efectiva, cuantifican la dosis de dilisis en tiempo real y en cada sesin. La dosis mnima recomendada en esta gua, para hemodilisis en rgimen de tres sesiones semanales, es un Kt de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres. (Evidencia nivel C)1.1.MEDICIN Y SEGUIMIENTO DE LA DOSIS DE HEMODILISISDada la importancia de la dosis de dilisis sobre la morbimortalidad, esta Gua, al igual que las guas clnicas DOQI, recomienda calcular la dosis mensualmente como mnimo (Evidencia nivel C).Los monitores equipados con dialisancia inica efectiva cuantifican la dosis en cada sesin. Dada la excelente correlacin con las determinaciones sanguneas podran ser un mtodo alternativo de seguimiento. Este seguimiento debera realizarse preferiblemente con el Kt para evitar comparaciones errneas del Kt/V medido con el monitor y el determinado en sangre (Evidencia nivel C)1.2.TIEMPO DE DILISISAunque no hay trabajos en la literatura actual que demuestren claramente el posible beneficio del tiempo de dilisis independientemente de la dosis, la recomendacin en cuanto al tiempo de dilisis, sera aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialtica prescrita y alcanzar otros factores de dilisis adecuada como el control del fsforo y la hipertensin arterial (HTA).El tiempo mnimo debera ser superior a 10 horas semanales en modalidades de alto flujo, hemofiltracin o hemodiafiltracin; recomendando que sea igual o superior a 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo. (Evidencia nivel C).1.3. CAMBIO DE FRECUENCIASi la frecuencia es distinta a las tres sesiones semanales se debern utilizar otras frmulas ms apropiadas para su comparacin: aclaramiento renal equivalente de urea (EKR), el Kt/V estndar (Kt/Vstd) propuesto por Gotch, o el porcentaje de reduccin de urea semanal. (Evidencia nivel B)- Pg. 25 -Captulo 4 Formato Breve2. ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES2.1. SEXOLas mujeres deberan recibir una dosis mnima de dilisis superior a los hombres, un Kt/V igual o superior a 1.6. (Evidencia nivel B)2.2.PESO CORPORALSe debera considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en aquellos pacientes de bajo peso. Se debera incrementar la dosis a un Kt/V mnimo de 1.5. (Evidencia nivel C)2.3.DIABTICOSLos pacientes diabticos, al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbimortalidad, deberan recibir una dosis mnima de dilisis con un Kt/V superior a 1.4 (Evidencia nivel C)2.4.CARDIPATASEl subgrupo de pacientes con patologa cardaca, principalmente los que cursan con insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de volumen. Constituyen la indicacin principal para modificar la estrategia de dilisis, incrementando el tiempo de dilisis y/o aumentando la frecuencia, eliminando el perodo largo de fin de semana o con dilisis diaria (Evidencia nivel C).3. ACCESOS VASCULARES (Referencia Gua SEN)El correcto funcionamiento y mantenimiento del acceso vascular es indispensable para el desarrollo adecuado de la hemodilisis por lo que nos remitimos a las Guas de la S.E.N. sobre accesos vasculares.- Pg. 26 -Capitulo 4 Formato LargoCAPTULO 4DOSIFICACIN Y ADECUACIN DEL TRATAMIENTO DIALTICO.1. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTOLa hemodilisis, como cualquier otro tratamiento necesita una dosificacin y una pauta de administracin. Para ello se han diseado y obtenido mtodos cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.Las recomendaciones actuales se basan en estudios observacionales valorando la relacin entre dosis de dilisis y mortalidad. El National Cooperative Dialysis Study (NCDS) 70 aos). Esta mejora de los resultados justifica la extensin del trasplante renal a la poblacin aosa 11 g/dl durante el perodo de estudioDenominador: npacientes en HD (durante al menos 4 meses), prevalentes del perodo de estudioMensual> 85 %Dosis media semanal de eritropoietinaNumerador: Dosis media semanal administrada de rh-EPO (U/Kg/sem) en el periodo de estudio, a los pacientes prevalentes HD de periodoDenominador: Pacientes mes en riesgo (tratados con rh-EPO)MensualPor Definir (distinguir segn sea via s.c. via i.v.)Dosis media semanal de darbopoietinaNumerador: Dosis media semanal administrada de darbepoietina(ug/Kg/semana) en el periodo de estudio, a los pacientes prevalentes HD de periodoDenominador: Pacientes mes en riesgo (tratados con darbepoietina)MensualPor DefinirPorcentaje de pacientes con ferritina en rango ptimo (100-500 microgr/l)Numerador: 100 x nmero de pacientes con ferritina (cifra media si ms de un valor) entre 100 y 500 microgr/l en el periodo de estudioDenominador: nmero de pacientes prevalentes del periodo de estudioBimestral> 80%-Pg. 116-Capitulo 10 Formato Breve

DILISIS ADECUADA

Porcentaje de pacientes prevalentes con KTA/ objetivoNumerador: 100 x n de pacientes del denominador con spkt/v (eKt/V) medio de periodo > 1.3(1.10)Denominador: Nmero de pacientes prevalentes de periodo, que lleven en HD > 3 meses y que se dializan 3 veces por semanaBimestral> 88 %NUTRICIN

Porcentaje de pacientes con cifra media de Albmina > 3.5 g/dlNumerador: 100 x n de pacientes del denominador con cifra media de albmina srica en el periodo de estudio > 3.5 g/dlDenominador: n de pacientes prevalentes en esos puntos de corte.BimestralPor definirACCESO VASCULAR

Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular utilizableNumerador: 100 x n de pacientes con fstula AV autloga o protsica utilizableDenominador: n de pacientes incidentes en el periodo de estudioAnual> 75 %Porcentaje de pacientes prevalentes con FAV autlogaNumerador: 100 x nmero de pacientes prevalentes con FAV autloga en la ltima sesin del perodo de estudioDenominador: Nmero de pacientes prevalentes en el periodo de estudioAnual> 80 %Porcentaje de pacientes prevalentes con catter tunelizadoNumerador: Nmero de pacientes prevalentes con catter tunelizado utilizado durante los 3 ltimos meses del periodo en estudio.Denominador: Nmero de pacientes prevalentes en el periodo de estudioAnual< 12%-Pg. 117-Capitulo 10

Tasa anual de trombosis de Acceso Vascular (FAV autloga o prtesis)FAV AUTLOGANumerador: Nmero de trombosis en FAV autloga en el ao en estudioDenominador: Nmero de pacientes ao en riesgocon FAV autlogaPRTESISNumerador: Nmero de trombosis en prtesis en el ao en estudioDenominador: Nmero de pacientes ao en riesgocon prtesisAnual Anual 50%AGUA TRATADA

Conductividad del agua tratadaNumerador: 100 x n de determinaciones del denominador con valores < 5 microsiemensDenominador: n total de determinaciones de conductividad agua tratada en el periodo de estudioMensual> 80%Porcentaje cultivos de agua tratada conNumerador: 100 x n de cultivos del agua tratadaMensualPor definir- Pg. 118-Capitulo 10 Formato Breve

crecimiento de bacterias inferior al rangocon crecimiento bacteriano < 100UFC/mlDenominador: n de cultivos del agua tratada del periodo de estudio

Niveles de Aluminio en agua tratadaNumerador: 100 x n de determinaciones de aluminio del agua tratada < 5 ug/l.Denominador: n de determinaciones de aluminio en agua tratada del periodo de estudioSemestral100 %

Niveles de endotoxinas en el agua osmotizada (LAL)Numerador 100 x n de determinaciones de LAL con valores < 0,25 UE/mlDenominador n total de determinaciones de LAL realizadas durante ese periodoAnual100 %

VRICOS

Tasa de seroconversin deVHCNumerador: 100 x n de pacientes que positivizan el VHC en el periodo estudiado (Ac-VHC positivo y/o PCR positiva)Denominador: n de pacientes en riesgo (con AcVHC y/o PCR-VHC negativos dializados en la unidad)Anual0%

TRANSPLANTE RENAL

% de pacientes remitidos para evaluacin al Centro de TrasplanteNumerador 100 x nmero de pacientes en lista de espera que han sido remitidos al Centro de Trasplante antes de 6 meses de entrada en hemodilisis peridicaDenominador Nmero total de pacientes excepto aquellos que tienen contraindicaciones para el transplante o que rechazan ser incluidos en lista de esperaAnualPor definir- Pg. 119-Capitulo 10 Formato Breve

% de pacientes en lista de espera que han sido transplantadosNumerador 100x nmero de pacientes transplantadosDenominador nmero de pacientes en lista de esperaAnualPor definir-Pg. 120-Capitulo 10 Formato LargoCAPTULO 10GESTIN DE CALIDAD EN HEMODILISISINTRODUCCINLa evaluacin y mejora de la calidad asistencial ha sido siempre una preocupacin de los profesionales sanitarios. Los primeros intentos, por desarrollar el concepto de calidad en el mbito asistencial, se dirigieron a medir la calidad mediante la definicin de unos estndares, que indicasen que la asistencia prestada era tcnicamente adecuada. La acreditacin sanitaria, entendida como la evaluacin externa y voluntaria respecto a unos estndares profesionales, se puso en marcha ya a principios del siglo XX en EEUU mediante diferentes experiencias, que culminaron en el desarrollo de la Joint Commission. El reciente impulso, de la medicina basada en la evidencia, revela la preocupacin existente por la mejora de la calidad asistencial.En nuestro entorno, un modelo bsico de acreditacin es la autorizacin por parte de la Administracin, que precisan todos los centros de dilisis previa a su instalacin y funcionamiento [1]. Esta autorizacin, se basa en el cumplimiento de la normativa vigente y en la verificacin de unos requisitos bsicos, dirigidos a garantizar que el centro cuenta con los medios tcnicos, instalaciones y profesionales mnimos necesarios para desarrollar las actividades a las que va destinado. Aparte del cumplimiento de estos mnimos, recientemente se han implantado iniciativas, tendentes a asegurar la calidad de la prestacin en hemodilisis, exigiendo el cumplimiento de unos estndares clnicos definidos previamente o bien impulsando la obtencin de certificaciones externas [2]. Estas estipulaciones se recogen en el contrato-programa (en centros pblicos) o en el propio concierto (en centros concertados).De forma paralela, en el mbito industrial, el concepto de calidad se introdujo en las organizaciones a finales del siglo XIX, mediante el control de la calidad del producto terminado. Este enfoque, no mejora la calidad porque simplemente elimina los productos defectuosos. Posteriormente, los modelos de calidad fueron evolucionando hacia el aseguramiento de la calidad, que pretende prevenir la aparicin de defectos garantizando, que todo el proceso de produccin se realiza segn lo planificado. En este entorno surgieron las primeras normas ISO.Los propios modelos de aseguramiento de calidad han avanzado hacia modelos de calidad total. Una organizacin con un sistema de gestin de calidad total, entiende la calidad no como un atributo del servicio que presta, sino como algo que afecta al funcionamiento de toda la organizacin, en bsqueda de la mejora continua. As, la nueva edicin de las normas ISO 9001:2000 no habla de aseguramiento de la calidad, sino de un sistema de gestin de calidad. Por otra parte, el modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) aborda las mejores prcticas de gestin para que una organizacin sea excelente. Ambos modelos tienen como base la gestin por procesos.Gestin por procesosTodos los sistemas de calidad parten de la premisa de que una organizacin, para tener xito, debe tener sus procesos bien organizados y gestionados de forma sistemtica. Un proceso se define como un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que suceden de forma secuencial y ordenada, para conseguir un resultado que satisfaga los requerimientos del cliente al que va dirigido[3].- Pg. 121 -Capitulo 10 Formato LargoLa metodologa de la gestin de procesos se basa en las siguientes etapas: 1) la elaboracin del mapa de procesos de la organizacin, mediante el anlisis sistemtico de la secuencia de actividades que los constituyen y su representacin grfica; 2) la identificacin de los procesos clave y de las personas que los van a liderar y 3) la gestin sistemtica de los procesos.Los procesos clave son los ms importantes para una organizacin, por incidir directamente en los resultados o en la satisfaccin de los clientes. Se deben identificar y gestionar adecuadamente, especialmente los procesos asistenciales, que por su propia complejidad propician las ineficiencias.Una vez definidos los procesos, deben mantenerse bajo control o "estabilizados", evitando la variabilidad excesiva [4]. En el mbito clnico, este enfoque ha propiciado la implantacin de guas de prctica clnica y vas clnicas, que definen cmo se debe prestar el servicio, basndose en el anlisis de las mejores prcticas y evitando la variabilidad.Una vez estabilizados los procesos, se deben definir las caractersticas de calidad de las diferentes actividades, que constituyen el proceso y analizar peridicamente si el proceso responde a las expectativas o necesidades de los clientes y si es efectivo o eficiente. Con el fin de medir cmo discurren los procesos y tener controlado su nivel de variabilidad se utilizan los indicadores.Cuando los indicadores u otras fuentes de informacin nos detectan desviaciones en el proceso, se deben analizar las causas. El mtodo de anlisis utilizado habitualmente es la revisin de la secuencia de actividades, con el fin de detectar desviaciones y mejorar el proceso. La herramienta bsica es el ciclo PDCA (Planificar, hacer (Do), Controlar y Ajustar) o ciclo de Deming.La gestin por procesos presenta varias ventajas importantes [3]:Permite la orientacin sistemtica de todas las actividades hacia las necesidades y expectativas de los clientes.

Facilita la participacin de todas las personas que intervienen en los procesos

En los procesos asistenciales se incluye la medicina basada en la evidencia, a travs de la definicin de las caractersticas de calidad de las actividades

La definicin de indicadores, facilita la medicin sistemtica de los resultados ms relevantes de los servicios

Es una herramienta sencilla y de uso fcil

ISO 9001:2000La norma ISO est constituida por un conjunto de estndares auditables [5], y como tal, certificables por una entidad independiente, que especifican los requisitos que debe tener un sistema de gestin de la calidad, en la cual la organizacin ha de demostrar:su capacidad para proporcionar, de forma constante, productos que satisfagan los requisitos del cliente y los requisitos legales aplicables

Aumentar la satisfaccin del cliente, mediante la aplicacin eficaz del sistema de gestin de la calidad, incluyendo los procesos de mejora continua y la prevencin de la no conformidad.

Los principios bsicos de la ISO 9000 se pueden resumir en 8 puntos [6]:La Organizacin esta orientada a todos sus Clientes

Liderazgo: entendiendo como lder, a todas las personas que tienen alguna responsabilidad en la organizacin

Mejora Continua: Mediante el proceso de planificacin, realizacin de objetivos, evaluacin y control, anlisis y modificacin del proceso de planificacin (ciclo PDCA).

- Pg. 122 -Capitulo 10 Formato LargoProcesos: Entendidos como el conjunto de actividades, mediante las cuales se realizan los servicios que recibe el paciente /cliente.

Implicacin y Participacin del Personal: Dar poder a las personas que integran la organizacin, para poder gestionar sus actividades y participar en las mejoras, mediante canales de comunicacin bien definidos.

Gestin: El sistema de calidad esta enfocada a la gestin

Toma de decisiones basada en datos

Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor

En la norma ISO 9001:2000 los cuatro primeros principios son los fundamentos sobre los que se desarrollan el resto de requisitos que exige la norma [7].Modelo EFQMEl modelo EFQM, impulsado por la Comunidad Europea, se inicia en 1991 yofrece un modelo de gestin basado en la Gestin Total de la Calidad, que permitellevar a cabo un modelo de autoevaluacin, orientado a la identificacin de losaspectos crticos que existen dentro de la organizacin, utilizando como instrumento elciclodemejoracontinuaocicloREDER(Resultados>Enfoque>Despliegue>Evaluacin y Revisin) [8]. Los conceptos fundamentales del modelo EFQM se pueden resumir en el siguiente enunciado: Los resultados excelentes con respecto al rendimiento de una organizacin, a los clientes, las personas (trabajadores) y a la sociedad en su conjunto se logran mediante un liderazgo que impulse y dirija la Poltica y Estrategia, las personas de la organizacin,RESULTADOSAGENTES FACILITADORESlas alianzas y recursos a travs de la gestin de los procesos (ilustracin 1).RESULTADOSPERSONASPERSONAStfCr- o tf or-5mTJ 7 O O m tf O tfRESULTADOS EN LOS CLIENTESPOLTICA Y ESTRATEGIARESULTADOSEN LASOCIEDADALIANZAS Y RECURSOSINNOVACIN Y APRENDIZAJEEl modelo EFQM y las normas ISO presentan aspectos comunes: permiten a las organizaciones identificar sus puntos fuertes y dbiles, contienen requisitos genricos respecto a un modelo para realizar la evaluacin, proporcionan la base para mejoras constantes e implican un reconocimiento externo [6].El modelo EFQM contempla adems, de los principios ya mencionados para las normas ISO, criterios de comparacin mediante la evaluacin de los resultados de la organizacin (las organizaciones deben ser eficientes adems de eficaces). Otros criterios adicionales son la implicacin, adems de los clientes, de todas las partes interesadas y de la sociedad en su conjunto, as como la importancia que el modelo EFQM da a la participacin y satisfaccin de los trabajadores [8].Hay que tener en cuenta, que cualquiera de estos dos modelos certifica la gestin de la calidad, pero no asegura la calidad asistencial de los procesos, aspecto que se aborda mejor, con la acreditacin o con el diseo y monitorizacin de indicadores de calidad. Sin embargo, es muy improbable, que un centro que cumpla los exigentes requisitos de ambos modelos, no sea tambin competente tcnicamente adems de eficiente.Indicadores de calidad en la asistencia sanitaria - Pg. 123 -Capitulo 10 Formato LargoLa monitorizacin, es decir la medicin sistemtica y planificada de indicadores de calidad, en relacin con un objetivo o estndar previamente definido, permite realizar un seguimiento de un aspecto relevante de la asistencia (de un proceso), basndose en datos y no en opiniones o impresiones, as como introducir actividades de mejora y comprobar que stas son efectivas [9].Un indicador no es una medida directa de la calidad, sino ms bien una seal que identifica o llama la atencin, sobre los puntos de actuacin, dentro de una actividad sanitaria, que deberan ser objeto de una revisin ms intensa.Un indicador debe ser vlido (medir lo que realmente queremos medir); fiable (proporcionar resultados similares cuando se mide repetidamente), debe ser sensible y/o especfico (para identificar aquellos casos en los que hay un problema de calidad que puede mejorarse); apropiado (til para que de los resultados de su monitorizacin puedan derivarse actuaciones de mejora); sensible al cambio (en funcin de los conocimientos, dotacin tcnica y de equipamiento, etc.); aceptado por el personal, que resulte afectado por la actividad que vamos a objetivar; comparable con estndares aceptados por la comunidad cientfica y en el medio en que nos desenvolvemos; posibilista (seleccionado en funcin del grado de informacin versus el esfuerzo que cuesta obtenerlo); claramente definido (qu mide, cmo se recogen los datos, cmo se realiza el calculo del indicador y cul es el estndar aceptado). Por ltimo, para poder facilitar su anlisis e interpretacin, resulta recomendable la utilizacin de un programa informtico.Utilizar indicadores de calidad, supone previamente elaborar criterios, que se definen como aquellas condiciones, que deben cumplir determinados aspectos relevantes de la actividad que estamos desarrollando. Estos criterios deben ser fruto del consenso entre profesionales; deben basarse en evidencias cientficas (Guas de la SEN; Guas NFK-DOQI; Guas de la ERA-EDTA); ser comprensibles y sencillos en su formulacin, ser cuantificables y estar formulados en positivo. Como ejemplo, respecto al control rutinario de los pacientes en dilisis, un ejemplo de criterio sera: todos los pacientes en hemodilisis deben tener un control de hematocrito mensual. El indicador asociado sera: n de pacientes con Hcto mensual / Total de pacientes en dilisis. El estndar en este caso sera el 100%.En un centro de dilisis que aspire a trabajar con un sistema de calidad total, el primer paso, que debe abordar es la gestin de sus procesos. Una estrategia provechosa, en un plazo corto-medio sera la elaboracin de un manual de calidad, definiendo los procesos ms relevantes del centro, cmo realizarlos (protocolos y procedimientos) y estableciendo indicadores para su monitorizacin y realizando ciclos de mejora, para corregir las desviaciones. Posteriormente, en un plazo medio-largo se podr introducir un sistema de gestin de la calidad, mediante norma ISO 9001 en los procesos clave, para incluir las expectativas de los clientes e impulsar la mejora continua. Por ltimo, a largo plazo, se podra trabajar en la excelencia de la organizacin en su conjunto, mediante el modelo EFQM, incluyendo aspectos de gestin ms globales como la satisfaccin de los trabajadores, la eficiencia, los resultados en la sociedad y las necesidades y expectativas de los grupos de inters.PROPUESTA DE CONJUNTO MNIMO DE INDICADORES DE CALIDADA continuacin, se presenta como gua, el conjunto mnimo deseable de indicadores, recomendado para los Centros y Unidades de Hemodilisis, de acuerdo con la propuesta del Grupo de Gestin de Calidad en Nefrologa de la SEN, contenida en el documento "Propuesta de Monitorizacin para Hemodilisis Crnica (versin preliminar)".- Pg. 124 -Capitulo 10 Formato Largo1. INDICADORES GLOBALESNo son (salvo la tasa bruta de mortalidad anual) indicadores como tal, sino trminos de referencia, que nos permiten conocer determinadas caractersticas de los pacientes y de los centros que influyen en los resultados1.1.Incidencia en HDDefinicin: nmero de pacientes nuevos que se ha incorporado a la Unidad de Hemodilisis entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao, en relacin con el nmero de pacientes que haba en la Unidad al inicio del ao. Se considera paciente nuevo aquel que inicia tratamiento de dilisis de forma ambulatoria. Frmula: Numerador: 100 x nmero de pacientes que se han incorporado a la Unidad de hemodilisis entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre Denominador: nmero pacientes en la Unidad al inicio del ao (1 de Enero) Unidades: porcentaje Periodicidad: anual1.2.Prevalencia de periodo HDDefinicin: Es el nmero TOTAL de pacientes que estn siendo o han sido tratadosen la Unidad de Hemodilisis entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao.Frmula: Suma de pacientes prevalentes a 31 de Diciembre del periodo de estudio +bajas en HD (Bajas en HD: xitus+ trasplantados + traslados + recuperacin de lafuncin renal).Unidades: nmero de pacientes/aoPeriodicidad: anual1.3.Tasa Bruta de Mortalidad AnualDefinicin: es el porcentaje de pacientes tratados en la Unidad que ha fallecido entreel 1 de Enero y el 31 de Diciembre del aoFormula: Numerador: 100x n de muertes hasta el 31 de DiciembreDenominador: Prevalencia de periodo HD Unidades: porcentaje Periodicidad: anual1.4.Mediana del ndice de Charlson en pacientes incidentes en HD [10"13]Fundamento: Los pacientes, que inician en la actualidad tratamiento renal sustitutivo(TRS), cada vez tienen mayor edad y mayor nmero y severidad de patologasasociadas (comorbilidad). Ambos factores tienen un impacto significativo sobre sumorbimortalidad y su calidad de vida. De ah la necesidad de disponer de un sistema,que permita ajustar adecuadamente los resultados de las diversas modalidades deTRS, a la edad y la comorbilidad de los pacientes.Dada su sencillez, la extensin de su uso en pacientes en dilisis y su validez para ajustar los resultados, tanto en trminos de estado de salud como de morbimortalidad, se propone el ndice original de Charlson (con inclusin de la edad del paciente como un tem ms, de manera que la puntuacin se incrementa en un punto por cada dcada de edad por encima de los 40 aos), modificado de acuerdo con la propuesta de Beddhu y cois (ANEXO I).Formula: Mediana del ndice de Charlson, calculado durante el primer mes de tratamiento, de todos los pacientes incidentes- Pg. 125 -Capitulo 10 Formato LargoUnidades: Puntuacin del ndice (numricas) Periodicidad: anual2. ANEMIA [14"24]2.1. Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo Fundamento: Los pacientes, con insuficiencia renal crnica en hemodilisis, deben mantener una cifra de hemoglobina (Hb) por encima de 11 g/dl; dicho nivel se ha asociado con una disminucin de la morbimortalidad y una mejora de los indicadores de calidad de vida relacionada con la salud.En caso de varias determinaciones, se usar la media de determinaciones de Hb para cada paciente en ese periodo (1 mes); se admite como adecuado una determinacin mensual. Se consideran slo los pacientes que lleven > 4 meses en HD para dar un margen de correccin de la anemia de los pacientes, que no hayan sido seguidos en predilisis y evitar sesgos entre unidades con diferentes incidencias de ECR estadio 5. Frmula: Numerador: n pacientes del denominador con Hb media > 11 g/dldurante el perodo de estudioDenominador: n pacientes en HD (durante al menos 4 meses),prevalentes del perodo de estudio Unidades: %Periodicidad: mensualEstndar: > 85 %2.2. Dosis media semanal de eritropoietina Fundamento:. La dosis media de EPO mide, de forma indirecta, la eficiencia en el manejo de la anemia y la adecuacin a las guas y recomendaciones establecidas por las Sociedades Cientficas. Se considera un indicador de alerta en el manejo general de la anemia: cambios en este indicador pueden alertar sobre problemas de resistencia, calidad del agua, mal manejo de la ferroterapia, etc. A ttulo de orientacin, la dosis de mantenimiento de EPO en estudios espaoles oscila entre 110 y 125 U/kg//semana segn vas de administracin (MAR), el estudio europeo DOPPS lo fija en 109 (predominio de va se). Frmula:Numerador: Dosis media semanal administrada de rh-EPO (U/Kg/sem) en el periodo de estudio a los pacientes prevalentes HD de periodo Denominador: Pacientes mes en riesgo (pacientes tratados con rh-EPO) Unidades: unidades/Kg/semanaPeriodicidad: mensualEstndar: a definir, distinguiendo entre va se y va iv2.3. Dosis media semanal de darbepoietina (ug/Kg/semana) Fundamento: el mismo. A ttulo de orientacin, la dosis semanal de darbepoietina en pacientes en hemodilisis est entre 30- 45 micrg/semana Frmula:Numerador: Dosis media semanal administrada de darbepoietina(ug/Kg/semana) en el periodo de estudio a los pacientes prevalentes HD deperiodo.Denominador: Pacientes mes en riesgo (pacientes tratados con darbopeitina) Unidades: ug/Kg/semPeriodicidad: mensualEstndar: a definir- Pg. 126 -Capitulo 10 Formato Largo2.4. Porcentaje de pacientes con ferritina inferior a 100 microgr/l Fundamento: Los pacientes, con insuficiencia renal crnica en hemodilisis, deben tener depsitos de hierro suficientes, para alcanzar y mantener una concentracin de Hb de 11 gr/dl. Los niveles de ferritina srica por debajo de 100 microgr/l son inadecuados, para la regeneracin de hemoglobina y sugieren un dficit absoluto de hierro. Frmula:Numerador: Numerador: 100 x nmero de pacientes con ferritina inferior a 100 microgr/l en el periodo de estudioDenominador: nmero de pacientes prevalentes del periodo de estudioUnidades: %Periodicidad: BimestralEstndar: < 15%2.2.6. Porcentaje de pacientes con ferritina superior a 800 microgr/l Fundamento: Los niveles de ferritina srica, por encima de 800 microgr/l pueden estar asociados con una sobrecarga de hierro, & con un proceso inflamatorio agudo o crnico relacionado con un bloqueo reticuloendotelial y supresin de la eritropoyesis. Una saturacin de transferrina elevada (> 20%) seria sugerente de una sobrecarga de hierro, mientras que una saturacin de transferrina por debajo de 20% y una PCR elevada podran estar relacionada con un proceso infeccioso o inflamatorio.Frmula:Numerador: Numerador: 100 x nmero de pacientes con ferritina superiores a 800 microgr/l en el periodo de estudioDenominador: nmero de pacientes prevalentes del periodo de estudioUnidades: %Periodicidad: BimestralEstndar: < 12%3. DILISIS ADECUADA [15'2527]3.1. Porcentaje de pacientes prevalentes con KT/V objetivo Fundamento: La ecuacin de Daugirdas de segunda generacin, que utiliza un modelo monocompartimental de distribucin de la urea (spKt/V), es la mas utilizada en los Unidades de Hemodilisis. En la Guas Europeas se propone la utilizacin del KTV equilibrado (eKt/V), al tener en cuenta un modelo cintico de la urea basada en un sistema bicompartimental, que evita la sobreestimacin de la ecuacin spKt/V. Se calcula para pacientes en HD crnica, 3 sesiones por semana, que lleven un mnimo de 3 meses, por considerar que es un periodo aceptable para conseguir un acceso vascular adecuado y un ajuste de la dosis de dilisisCriterio: La mnima dosis de dilisis para un paciente en hemodilisis crnica 3 veces por semana (calculada segn la ecuacin de Daugirdas de segunda generacin) debe ser: expresada en spKt/V de 1.3 y en eKt/V de 1.10.- Pg. 127 -Capitulo 10 Formato LargoFrmula:Numerador: 100 x n de pacientes del denominador con spkt/v (eKt/V) mediode periodo > 1.3 (eKtA/1.10)Denominador: Nmero de pacientes prevalentes de periodo, que lleven en HD> 3 meses y que se dializan 3 veces por semana. Unidades: %Periodicidad: bimestralEstndar: > 88 %4. NUTRICIN [19'28'29]4.1. Porcentaje de pacientes con cifra media de Albmina > 3.5 g/dl Fundamento: La albmina evala el estado nutricional proteico y es un marcador til para estimar el tamao del compartimiento de las protenas viscerales. Un descenso en la cifra de albmina srica se asocia con un incremento de mortalidad y de morbilidad cardiovascular en hemodilisis. Se debe intentar alcanzar un estado de nutricin adecuado para mantener la cifra de albmina de los pacientes en hemodilisis por encima de 3.5 g/dl. Frmula:Numerador: 100 x n de pacientes del denominador con cifra media de albmina srica en el periodo de estudio > 3.5 g/dl* Denominador: n de pacientes prevalentes en esos puntos de corte. Unidades: %Periodicidad: BimestralEstndar: a definirNOTA: se debe tener en cuenta que existe una variabilidad importante en losniveles sricos segn el estado de hidratacin del paciente y como reflejo de unestado inflamatorio asociado.*EI valor de la albmina vara segn la tcnica empleada para su determinacin.Las dos recomendadas son:Mtodo de Bromocrosol Verde > 3.5 mg/dlMtodo de Bromocrosol Purpuro> 3.2 mg/dl5. ACCESO VASCULAR p(W5]5.1. Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular utilizable Fundamento: El nmero de pacientes programados que inician hemodilisis con un acceso vascular utilizable, bien sea fstula arteriovenosa (FAV) autloga o protsica, nos da una indicacin de si la planificacin de la realizacin del mismo desde la etapa de predilisis ha sido adecuada. Formula: Numerador: 100 x nmero de pacientes con fstula arteriovenosa (FAV)autloga o protsica utilizableDenominador: Nmero de pacientes incidentes en el periodo deestudio Unidades: %Periodicidad: anualEstndar: > 75 %5.2. Porcentaje de pacientes prevalentes con FAV autloga Fundamento: El uso de FAV autlogas est asociado con una menor tasa de complicaciones infecciosas, menor nmero de hospitalizaciones y una menor mortalidad. Formula:- Pg. 128 -Capitulo 10 Formato LargoNumerador: 100 x nmero de pacientes prevalentes con FAV autloga en laltima sesin del perodo de estudioDenominador: Nmero de pacientes prevalentes en el periodo de estudio Unidades: %Periodicidad: anualEstndar: > 80 %5.3. Porcentaje de pacientes prevalentes con catter tunelizadoFundamento: Es preciso minimizar el uso de catteres tunelizados como accesopermanente (catter usado durante > 3 meses en ausencia de FAV en maduracin)para HD.FrmulaNumerador: Nmero de pacientes prevalentes con catteres tunelizados utilizados durante los 3 ltimos meses del periodo en estudio. Denominador: Nmero de pacientes prevalentes en el periodo de estudioUnidades: %Periodicidad AnualEstndar: < 12%5.4. Tasa anual de trombosis de FAV autloga/prtesis (ANEXO II) Fundamento: La tasa de trombosis de FAV autloga/Prtesis es un indicador de la calidad de su seguimiento y mantenimiento por parte de enfermeros/as (no se si deba cambiar tambin en el resto de los apartados, pero al no poner enfermera en femenino y el resto de facultativos mdicos en masculino, para no hacer discriminacin de gnero), nefrlogos, radilogos y cirujanos Formula FAV:Numerador: Nmero de trombosis en FAV autloga en el ao en estudio Denominador: Nmero de pacientes ao en riesgo con FAV autloga Formula prtesis:Numerador: Nmero de trombosis en prtesis en el ao en estudio Denominador: Nmero de pacientes ao en riesgo con prtesis Unidades: Tasa (episodios/paciente ao en riesgo)Periodicidad: anualEstndar: 0,25 en FAV autlogas y 0,50 en prtesis6. RIESGO CARDIOVASCULAR ^^6.1 Porcentaje de pacientes con PTH entre 150-300 pg/ml Criterio: La cifra de PTHi objetivo en dilisis es 150-300 pg/ml (Evidencia DOQI). En la actualidad, la consecucin de este objetivo resulta difcil con los medios disponibles, por lo que el estndar se establece, en un porcentaje algo superior a lo alcanzado en diversos estudios recientes. Frmula:Numerador: 100 x nmero de pacientes totales en el denominador con PTHentre 150-300 pg/mlDenominador: Nmero de pacientes prevalentes de periodo Unidades: %Periodicidad: TrimestralEstndar: > 30%6.2. Porcentaje de pacientes con fsforo srico inferior a 5,5 mg/dl Fundamento: Existe una relacin entre los niveles de fsforo y el desarrollo y progresin de las calcificaciones vasculares y viscerales y del hiperparatiroidismo, factores que se han relacionado con un incremento de la morbimortalidad- Pg. 129 -Capitulo 10 Formato Largocardiovascular. En pacientes en hemodilisis se deben mantener unos niveles defsforo srico entre 3,5 y 5,5 mg/dl, (Evidencia DOQI)Frmula:Numerador: 100 X n de pacientes cuya media bimestral de todas sus determinaciones de fsforo sea < 5,5 mg/dl Denominador: n de pacientes prevalentes en ese periodoUnidades: %Periodicidad: BimestralEstndar: > 50 %7. AGUA TRATADA[41J(7]7.1 Conductividad del agua tratada: Fundamento: El agua purificada debe tener una conductividad mxima de 4,3 uS.cm-l a 20 C, segn especifica la Real Farmacopea Espaola y las Guas Europeas. En lugares donde el agua de aporte sea muy dura, de forma transitoria, se puede admitir conductividades menores de 20 uS. cm-1Frmula:Numerador: 100 x n de determinaciones del denominador con valores < 5 microsiemensDenominador: n total de determinaciones de conductividad del agua tratada en el periodo de estudioUnidades: %Periodicidad: mensualEstndar: > 80%7.2 Porcentaje de cultivos de agua purificada con crecimiento de bacterias inferior al rango Fundamento: La presencia de niveles de crecimiento bacteriano por encima de 100 UFC/ml se asocia a una respuesta inflamatoria significativa, con produccin de citokinas y elevacin de la Protena C reactiva, y las consiguientes repercusiones en trminos de morbimortalidadFrmula: Numerador: 100 x n de cultivos del agua tratada con crecimiento bacteriano < 100 UFC/mlDenominador: n de cultivos del agua tratada del periodo de estudioUnidades: PorcentajePeriodicidad MensualEstndar: Por definir7.3 Niveles de Aluminio en agua tratada: Fundamento: Para hacer un balance de aluminio negativo debemos mantener una concentracin en el lquido de dilisis inferior a 5 ug/l. Las Unidades de Hemodilisis debern tener en cuenta las caractersticas del agua de la red pblica, realizando controles de aluminio, en el lquido de dilisis, con mayor frecuencia en aquellas redes de distribucin de agua, que utilizan con frecuencia almina (sulfato de aluminio) como fluoculante. Es aconsejable medir la concentracin de aluminio antes y despus del tratamiento de agua y despus de cualquier modificacin en la planta de tratamiento de agua.-Pg. 130-Capitulo 10 Formato LargoFrmula:Numerador: 100 x n de determinaciones de aluminio del agua tratada < 5 ug/l.Denominador: n de determinaciones de aluminio en agua tratada del periodo de estudioUnidades: ug/lPeriodicidad: semestralEstndar: 100%7.4 Niveles de Endotoxinas en el Agua Tratada Fundamento: La contaminacin bacteriana es el origen de las endotoxinas, que pueden pasar al compartimiento sanguneo del dializador, bien sea por retrofiltracion o, en el caso de las de tamao mas pequeo por retrodifusion, induciendo una estado inflamatorio por activacin de los monocitos. El paso de endotoxinas se han demostrado en todos los dializadores. La deteccin de endotoxinas se puede realizar por distintos mtodos siendo el Limulus Amebocito Lisado (Anlisis de Lisado de Amebocito de Limulus o LAL) el mtodo mas utilizado.Formula:Numerador: 100 x nmero de determinaciones del denominador con valores < 0,25 UE/mlDenominador: nmero total de determinaciones de LAL realizadas durante ese periodoUnidades %Periodicidad mensualEstndar: 100 %8. ENFERMEDADES VRICAS1488.1 Tasa de seroconversiones de VHC Fundamento: La transmisin nosocomial horizontal es la principal va de transmisin actual, para el VHC en las unidades de HD. Si se cumplen adecuadamente las Precauciones Universales recomendadas, para el control de infecciones no debera haber seroconversiones. No obstante, las unidades de HD continan siendo focos de infeccin nosocomial para el VHC, aunque no son la nica fuente posible. Recientemente, se ha observado que la incidencia en Espaa ha disminuido, pero todava hay centros con alguna seroconversin aislada, cuya fuente es difcil de esclarecer. Frmula:Numerador: 100 x n de pacientes que positivizan el VHC en el periodoestudiado (Ac-VHC positivos y/o PCR positivas)Denominador: n de pacientes en riesgo (con AcVHC y/o PCR-VHC negativasdializados en la unidad). Unidades: %Periodicidad: al menos semestralmenteEstndar: 0%9. TRANSPLANTE-Pg. 131 -Capitulo 10 Formato Largo9.1 Porcentaje de pacientes remitidos para su evaluacin al Centro de Transplante a los seis meses de entrada en hemodilisis peridica Fundamento: Los centros de transplante, debido a su experiencia y especializacin, deberan evaluar a todos los pacientes apropiados, para su posible inclusin en la lista de transplante renal. Se considera un paciente apropiado, aquel que no presenta contraindicaciones absolutas (ver Gua de Transplante renal) y que desea ser evaluado para un transplante renal. La entrada en lista de espera debera realizarse con la mayor brevedad posible, una vez comenzado el programa de hemodilisis peridica.FormulaNumerador: 100 x nmero de pacientes que han sido remitidos al centro de transplante antes de seis meses de entrada en hemodilisis peridica.Denominador: Todos los pacientes excepto aquellos que tengan contraindicaciones o que rechacen ser incluidos en la lista de trasplanteUnidades: PorcentajeEstndar Por definir9.2 Porcentaje de pacientes en lista de espera que han sido transplantados FundamentoEs un indicador indirecto de la actividad transplantadora de los centros de referencia y es til para monitorizar la evolucin del nmero de trasplantes, en relacin a los que estn incluidos en lista de espera en las Unidades de Hemodilisis.Formula: Numerador: 100x nmero de pacientes transplantadosDenominador: nmero de pacientes en lista de esperaUnidades: porcentajePeriodicidad anualEstndar por definir-Pg. 132-Capitulo 10 Formato LargoBIBLIOGRAFA1.Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios. 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-Pg. 135-Capitulo 10Formato LargoANEXO INDICE DE CHARLSON MODIFICADOPatologaPuntuacinEnfermedad coronaria1Insuficiencia cardiaca congestiva1Enfermedad vascular perifrica1Enfermedad vascular cerebral1Demencia1Enfermedad pulmonar crnica1Enfermedad del tejido conectivo1Ulcera pptica1Enfermedad heptica leve1Diabetes1Hemiplegia2Enfermedad renal moderada-severa2Diabetes con dao de rganos diana2Cualquier tumor, leucemia, linfoma2Enfermedad heptica moderada-severa3Tumor slido metasttico6SIDA6Adems, por cada dcada de edad > 40 aos, se aade 1 punto ms.En los pacientes en dilisis, aquellos que no son diabticos tendrn una puntuacin mnima de 2 correspondiente a su enfermedad renal, los que tienen nefropata diabtica de 4 (2 por la diabetes con afectacin de rganos diana y 2 por la enfermedad renal) y los que tienen insuficiencia renal crnica de otra etiologa y diabetes sin dao de rganos diana de 3 (1 por la diabetes y 2 por la enfermedad renal).En el estudio de Bedhu (13) se propone una divisin de la comorbilidad en cuatro grupos: baja (7), que presentan un nmero de admisiones y de das de ingreso, unos costes hospitalarios y unas tasas de mortalidad anual significativamente crecientes. Los pacientes con IC > 7 tenan una tasa de mortalidad por paciente y ao de 0,47, es decir cerca de la mitad de los pacientes.-Pg. 136-Capitulo 10 Formato LargoA continuacin se incluye una descripcin de cada uno de los items, segn aparecen en el apndice del artculo original (9), con la modificacin propuesta por Bedhu (13).Enfermedad coronaria: pacientes con angina, infarto de miocardio, evidencia angiogrfica de enfermedad coronaria, antecedentes de angioplastia y/o antecedentes de ciruga de by-pass.Insuficiencia cardiaca congestiva: Pacientes que han tenido disnea de esfuerzo odisnea paroxstica nocturna y que han respondido sintomticamente (o en laexploracin fsica) a tratamiento con digital, diurticos o agentes que reducen lapostcarga. No incluye aquellos pacientes que estn tomando estas medicaciones peroque no han experimentado mejora en los sntomas y en los que no existe evidencia demejoraenlossignosfsicosEnfermedad vascular perifrica: pacientes con claudicacin intermitente o que tienen un by-pass por insuficiencia arterial; amputacin, gangrena o insuficiencia arterial aguda; aneurismas torcicos o abdominales (de 6 cms o ms) que no hayan sido intervenidos.Enfermedad vascular cerebral: pacientes con historia de accidentes cerebrovasculares (con secuelas menores o sin secuelas) y de accidentes isqumicos transitoriosDemencia: pacientes con dficit cognitivo crnicoEnfermedad pulmonar crnica: pacientes que tiene disnea, atribuible a su enfermedadpulmonar, con esfuerzos de intensidad moderada, estn o no con tratamiento, y aquellos con episodios agudos de disnea severa (p.e. asma)Enfermedad del tejido conectivo: pacientes con lupus eritematoso sistmico, polimiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimialgia reumtica y artritis reumatoide moderada o severa.Ulcera pptica: pacientes que requieren o han requerido tratamiento por enfermedad ulcerosa gstrica o duodenalEnfermedad heptica leve: pacientes con hepatitis crnica o cirrosis sin hipertensin portalDiabetes: pacientes diabticos, tratados con antidiabticos orales o insulina, que no presentan retinopata, neuropata ni nefropata.Hemiplegia: pacientes con hemiplegia o paraplegia establecidas, ocurridas como consecuencia de accidente vascular cerebral o cualquier otro proceso.Enfermedad renal moderada-severa: pacientes con creatinina en plasma > 3 mg/dl (moderada) y pacientes en insuficiencia renal crnica terminal, en dilisis o trasplantados (severa).Diabetes con dao de rganos diana: pacientes diabticos que presentan retinopata, neuropata y/o nefropata.-Pg. 137-Capitulo 10 Formato LargoTumores, leucemia, linfoma: pacientes con cualquier tipo de tumor hematolgico (mieloma, leucemia, linfoma, Hodgkin, macroglobulinemis, etc) o con un tumor slido sin evidencia de metstasisEnfermedad heptica moderada-severa: pacientes con cirrosis e hipertensin portalTumor slido metastsico: pacientes con tumores de cualquier localizacin en los que existe evidencia de metstasisSIDA: pacientes diagnosticados de SIDA-Pg. 138-Capitulo 10Formato LargoANEXO IIEJEMPLO DEL CALCULO DE LA TASA DE TROMBOSIS DEL AVAos en riesgo: se suman los meses de los pacientes que no han presentado trombosis y son portadores de un acceso vascular durante ese ao (hasta el 31 de Diciembre) mas los meses que han sido portadores del acceso vascular aquellos pacientes que si han presentado trombosis (hasta la fecha de dicha trombosis) y el resultado se divide por 12.Ejemplo de clculo de tasa de trombosis de FAV autlogasNumerador: 5 pacientes con trombosis de FAV autloga a 31 de Diciembre del aoDenominador: 200 pacientes ao riesgo (siendo 2400 meses el tiempo en que lospacientes han sido portadores de una FAV autloga, los pacientes ao en riesgo sern 2400/12= 200)Tasa anual de trombosis de FAV autloga: 5/ 200 = 0,0251.Kalantar-Zadeh, K., R.A. Rodrguez, and M.H. Humphreys, Associcttionbetween serum ferritin and measures ofinflammation, nutrition and iron in haemodialysispatients. Nephrol Dial Transplant, 2004. 19(1): p. 141-9.Cavill I. Iron status as measured by serum ferritin: the marker and its limitations. Am J KidneyDis 1999;34(4 Suppl 2):S12-7.-Pg. 139-Capitulo 10 Formato LargoCAPTULO 15INTRODUCCIN51.DEFINICIN DE CENTROS HOSPITALARIOS8

2.DEFINICIN DE CENTROS EXTRAHOSPITALARIOS9

3.OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE DILISIS9

4.CORDINACIN DE LOS CENTROS10

CAPITULO 212Caractersticas Estructurales de las Unidades de Hemodilisis12INTRODUCCIN121.ZONAS o LOCALES12

2.ASPECTOS GENERALES13

CAPITULO 2.14CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS UNIDADES DEHEMODILISIS141.AUSENCIA DE BARRERAS ARQUITECTNICAS:14

2.ZONAS Y LOCALES14

3.ASPECTOS GENERALES:18

CAPTULO 321DOTACIN DE PERSONAL PARA CENTROS DE HEMODILISISAMBULATORIA211.INTRODUCCIN21

2.RESPONSABLE ASSTENCIAL21

3.FACULTATIVOS ESPECIALISTAS22

4.PERSONAL DE ENFERMERA22

5.PERSONAL NO SANITARIO23

6.PERSONAL DE APOYO23

CAPITULO 425DOSIFICACIN Y ADECUACIN DEL TRATAMIENTO DIALTICO251.DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO25

2.ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES26

3.ACCESOS VASCULARES (Referencia Gua SEN)26

CAPTULO 427DOSIFICACIN Y ADECUACIN DEL TRATAMIENTO DIALTICO271.DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO27

2.ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES30

3.ACCESOS VASCULARES (REFERENCIA GUA S.E.N.)31

CAPTULO 537RECONOCIMIENTO DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE HEMODILISIS371.MODALIDADES DE HEMODILISIS37

2.RESULTADOS DE LAS DIFERENTES TCNICAS DE HEMODILISIS38

3.LQUIDOS DE DILISIS39

CAPTULO 541RECONOCIMIENTO DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE HEMODILISIS411.INTRODUCCIN41

2.MODALIDADES DE HEMODILISIS: DEFINICIONES42

3.RESULTADOS DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE HEMODILISIS45

4.LQUIDOS DE DILISIS51

- Pg. 140 -Capitulo 10 Formato LargoCAPTULO 657MONITORIZACINDEL PACIENTE ENHEMODILISIS.571.OBJETIVOS57

2.CONTENIDO MNIMO DE LA HISTORIA CLNICA57

3.VIGILANCIA DURANTE LA SESIN DE HEMODILISIS58

4.CONTROLES ANALTICOS Y PERIODICIDAD DE MEDICIN58

5.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS61

CAPITULO 663MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN HEMODILISIS.63NDICE631.OBJETIVOS63

2.CONTENIDO MNIMO DE LA HISTORIA CLNICA63

3.VIGILANCIA DURANTE LA SESIN DE HEMODILISIS64

4.CONTROLES ANALTICOS Y PERIODICIDAD DE MEDICIN66

5.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS74

CAPTULO 787NORMALIZACIN DE CRITERIOS PARA LA ATENCIN DE LOS PACIENTESDE FORMA TRANSITORIA87CAPTULO 788NORMALIZACIN DE CRITERIOS PARA LA ATENCIN DE LOS PACIENTESDE FORMA TRANSITORIA881. INTRODUCCIN88ANEXO 190SOLICITUD DE A TENCIN SANITARIA DE DILISIS DE FORMA TEMPORAL90ANEXO 291INFORME CLNICO MDICO91ANEXO 392INFORME DE ENFERMERA92ANEXO 4.93FAX DE ACEPTACIN DE PACIENTES DESPLAZADOS93CAPTULO 894VALORACIN Y SEGUIMIENTO DE INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA PARATRASPLANTE RENAL941.RELACIN ENTRE EL CENTRO DE HEMODILISIS Y LA UNIDAD DE TRASPLANTE RENAL94

2.CRITERIO GENERAL SOBRE LA PNCLUSIN DE LOS PACIENTES EN DILISIS EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL94

3.INFORMACIN A LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL94

4.CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE RENAL94

5.FACTORES DE RIESGO PARA EL TRASPLANTE RENAL95

6.EVALUACIN CLNICA INICIAL95

7.RASTREO REGULAR DE ANTICUERPOS ANTI-HLA95

8.REVISIN REGULAR MIENTRAS SE ENCUENTRA EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE96

CAPTULO 897- Pg. 141 -Capitulo 10Formato LargoVALORACIN Y SEGUIMIENTO DE INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA PARATRASPLANTE RENAL97NDICE971.RELACIN ENTRE LA UNIDAD DE NEFROLOGIA SIN TRASPLANTE Y ELCENTRO DE HEMODILISIS CON LA UNIDAD DE TRASPLANTE RENAL97COMENTARIO SOBRE LA GUIA 1982.CRITERIO GENERAL SOBRE LA PNCLUSIN DE LOS PACIENTES EN DILISIS ENLISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL98COMENTARIO SOBRE LA LA GUIA 2983.PNFORMACIN A LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL99COMENTARIOS SOBRE LA GUIA 3994.CONTRAPNDICACIONES PARA EL TRASPLANTE RENAL99COMENTARIO SOBRE LA GUIA 4995.FACTORES DE RIESGO PARA EL TRASPLANTE RENAL100COMENTARIO SOBRE LA GUIA 5.1100COMENTARIO SOBRE LA GUIA 5.21006.EVALUACIN CLNICA PWICIAL104

7.RASTREO REGULAR DE ANTICUERPOS ANTI-HLA104

8.REVISIN REGULAR MIENTRAS SE ENCUENTRA EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE105

CAPITULO 9109RELACIN CON LA UNIDADES DE DILISIS PERITONEAL. LADPENCENTROS EXTRAHOSPITALARIOS109CAPITULO 9110RELACIN CON LAS UNIDADES DE DILISIS PERITONEAL. LA DP ENCENTROS EXTRAHOSPITALARIOS110CAPITULO 10115GESTIN DE CALIDAD EN HEMODILISIS115CAPTULO 10121GESTIN DE CALIDAD EN HEMODILISIS121INTRODUCCIN1211.INDICADORES GLOBALES1252.ANEMIA [14"24]1263.DILISIS ADECUADA [15,25"27]1274.NUTRICIN [19'28,29]128

5.ACCESO VASCULAR [3-35]128

6.RIESGO CARDIOVASCULAR [36-40]129

7.AGUA TRATADA [41"47]130

8.ENFERMEDADES VRICAS [4S131

9.TRANSPLANTE131

- Pg. 142 -