Manejo del Paciente con Manejo del Paciente con úlcera en Miembro inferiorúlcera en Miembro inferior

Dr. Jesús Custodio LópezDr. Jesús Custodio LópezCirujano CardiovascularCirujano Cardiovascular

HHospital Nacional Almanzor Aguinaga ospital Nacional Almanzor Aguinaga AsenjoAsenjo

Tipo de PacientesTipo de Pacientes

1.1. Ulcera VaricosaUlcera Varicosa

2.2. Úlcera Isquémica (Pie Úlcera Isquémica (Pie Diabético).Diabético).

3.3. Ulcera Neuropática (Pie Ulcera Neuropática (Pie Diabético)Diabético)

Importancia del ProblemaImportancia del Problema

Ulcera Varicosa:Ulcera Varicosa:500,000 casos por año.Alto costo sanitario.Alto número de bajas laborales.

Importancia del ProblemaImportancia del Problema

Úlcera Pie Diabético:Úlcera Pie Diabético:

Causa 20 a 30% de internamientos.Causa 20 a 30% de internamientos.

Complicaciones: 64% amputados.Complicaciones: 64% amputados.

Amputac. Mayores: 80% diabéticos.Amputac. Mayores: 80% diabéticos.

Úlcera Infectada: 2 meses Hospital.Úlcera Infectada: 2 meses Hospital.

Revascularización + amputación Revascularización + amputación parcial: 1 mes Hospitalización.parcial: 1 mes Hospitalización.

IMPORTANTEIMPORTANTE

Las úlceras del Pie Diabético son de Las úlceras del Pie Diabético son de origen vascular solamente en un origen vascular solamente en un 15%.15%.

Claudicación IntermitenteClaudicación IntermitenteDefinición:Definición:Dolor de las piernas al caminar y queDolor de las piernas al caminar y quecede con el reposo.cede con el reposo.Molestias: dolor, calambres, pesadez.Molestias: dolor, calambres, pesadez.

Si molestias:Si molestias:Ceden con las piernas en alto: VenosoCeden con las piernas en alto: VenosoSi aumentan: Arterial. Si aumentan: Arterial.

Claudicación IntermitenteClaudicación Intermitente

Causas de claudicaciónCausas de claudicación::

Patología Vascular: Arterial y Venoso.Patología Vascular: Arterial y Venoso.

Patología NeurológicaPatología Neurológica

Patología ósea.Patología ósea.

Patología ArticularPatología Articular

DefinicionesDefiniciones

Insuficiencia Venosa CrónicaInsuficiencia Venosa Crónica: : Dificultad para bombear sangre hacia Dificultad para bombear sangre hacia el corazón:várices, TVP, Sind. Post el corazón:várices, TVP, Sind. Post Flebítico.Flebítico.

Insuficiencia ArterialInsuficiencia Arterial: Disminución del : Disminución del flujo arterial a los miembros flujo arterial a los miembros inferiores por un problema inferiores por un problema obstructivo crónico o agudo.obstructivo crónico o agudo.

Elementos para una buena Elementos para una buena evaluaciónevaluación

OjosOjos

Boca + Doppler (20%)Boca + Doppler (20%)

DedosDedos

El Dx de la IAP es clínico.El Dx de la IAP es clínico.

El examen físico agrega certeza al Dx.El examen físico agrega certeza al Dx.

Sólo un 20% requerirá pruebas no invasivasSólo un 20% requerirá pruebas no invasivas

para confirmar Dx.para confirmar Dx.

Enfoque GlobalEnfoque Global

Entrevista y exploración físicaEntrevista y exploración físicaHistoria clínica Completa, Examen físico minucioso Historia clínica Completa, Examen físico minucioso

yyConocimiento básico sobre úlcerasConocimiento básico sobre úlceras

DiagnósticoDiagnóstico

Tto. Médico (Preventivo)Tto. Médico (Preventivo)Tto. Oportuno Tto. Oportuno

Transf. Centro Transf. Centro EspecializadoEspecializado

Manejo úlceraManejo úlceraÚlcera MI

Con pulso Sin pulso

Debridación Cirugía

Amputación menor Vascular

Tto Médico

Ulcera VaricosaUlcera Varicosa

Definición :Definición :

Lesiones con pérdida de sustancia Lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa.hipertensión venosa.

Presión VenosaPresión Venosa

Vena dorsal del pie :Vena dorsal del pie :

De Pie …………… 80 mm HgDe Pie …………… 80 mm Hg

Al caminar ……. 30 mm HgAl caminar ……. 30 mm Hg

El sistema venoso profundo aumenta El sistema venoso profundo aumenta la presión a 200 mm Hg para la presión a 200 mm Hg para bombear sangre al corazón.bombear sangre al corazón.

Características Úlcera VaricosaCaracterísticas Úlcera VaricosaRegión lateral Región lateral interna y 1/3 inf interna y 1/3 inf pierna.pierna.

Bordes irregulares, Bordes irregulares, elevados, fondo elevados, fondo sangrante.sangrante.

Edema piel, Edema piel, hiperpigmentación.hiperpigmentación.

Pulsos presentes.Pulsos presentes.

Ulceras VaricosasUlceras Varicosas

Ulcera Pie DiabéticoUlcera Pie Diabético

Definición:Definición:

Pie con lesión de origen Neuropático Pie con lesión de origen Neuropático inducida por la hiperglicemia inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un mantenida y desencadenada por un trauma con o sin isquemia.trauma con o sin isquemia.

FisiopatologíaFisiopatología

Neuropatía Neuropatía ↔↔ Infección Infección ↔↔ Isquemia Isquemia

↨↨

Úlcera Úlcera

↨↨

Reflejo Nociceptor Reflejo Nociceptor

disminuido disminuido

Hiperglicemia y DislipidemiaHiperglicemia y Dislipidemia

SíntomasSíntomasPie NeuropáticoPie Neuropático

1.1. InsensibilidadInsensibilidad

2.2. Ausencia dolorAusencia dolor

3.3. ParestesiasParestesias

Pie IsquémicoPie Isquémico

1.1. ClaudicaciónClaudicación

2.2. Dolor en reposoDolor en reposo

3.3. FrialdadFrialdad

4.4. GangrenaGangrena

Examen FísicoExamen FísicoPie NeuropáticoPie Neuropático

1.1. Piel calientePiel caliente

2.2. Pulsos presentesPulsos presentes

3.3. Reflejos ausentesReflejos ausentes

4.4. Ausencia dolorAusencia dolor

5.5. Pie CharcotPie Charcot

Pie IsquémicoPie Isquémico

1.1. Piel fríaPiel fría

2.2. Pulsos ausentesPulsos ausentes

3.3. Reflejos normalesReflejos normales

4.4. HiperestesiaHiperestesia

Clasificación Pie DiabéticoClasificación Pie Diabético1.1. Pie NeuropáticoPie Neuropático: pérdida sensibilidad, : pérdida sensibilidad,

atrofia muscular, deformidad pie.atrofia muscular, deformidad pie.2.2. Pie isquémicoPie isquémico: frialdad, palidez, : frialdad, palidez,

ausencia pulsos arteriales.ausencia pulsos arteriales.3.3. Pie en riesgo ulceraciónPie en riesgo ulceración: Neuropático : Neuropático

+ isquémico + Factores Riesgo no + isquémico + Factores Riesgo no controlad.controlad.

4.4. Pie en riesgo de amputaciónPie en riesgo de amputación: Pie con : Pie con úlcera + Factores riesgo no úlcera + Factores riesgo no controlados.controlados.

Factores de riesgoFactores de riesgo

1.1. TabaquismoTabaquismo

2.2. Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)

3.3. DislipidemiaDislipidemia

4.4. Hipertensión arterialHipertensión arterial

5.5. SedentarismoSedentarismo

Pie diabético con isquemiaPie diabético con isquemia

Manejo claudicación invalidante con Manejo claudicación invalidante con úlcera:úlcera:

!TRANSFERIRLO A UN CENTRO !TRANSFERIRLO A UN CENTRO ESPECIALIZADO!ESPECIALIZADO!

Amenaza de pérdida de miembro Amenaza de pérdida de miembro inferior.inferior.

Pie Diabético e IsquemiaPie Diabético e Isquemia

Amenaza de pérdida de miembroAmenaza de pérdida de miembro : :1.- Dolor en reposo crónico.1.- Dolor en reposo crónico.

2.- Úlcera que no curan.2.- Úlcera que no curan.

3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.

4.- Coloración azulada de los dedos del pie.4.- Coloración azulada de los dedos del pie.

Características úlcera arterialCaracterísticas úlcera arterialSobre áreas roce.Sobre áreas roce.

Bordes definidos, Bordes definidos, planos.planos.

Fondo atrófico.Fondo atrófico.

Piel delgada,seca, Piel delgada,seca, atrófica.atrófica.

Pierna fría.Pierna fría.

Dolor intenso.Dolor intenso.

Pulsos ausentes.Pulsos ausentes.

Tratamiento úlcera VaricosaTratamiento úlcera VaricosaTratamiento del dolor. Tratamiento del dolor. Antibióticos de acuerdo a esquema.Antibióticos de acuerdo a esquema.Curación de la úlcera con suero fisiológico y Curación de la úlcera con suero fisiológico y jabón, eliminando todo resto de exudado y jabón, eliminando todo resto de exudado y costras. Anestesia local o regionalcostras. Anestesia local o regionalAplicación de pomada antibiótica.Aplicación de pomada antibiótica.Vendaje compresivo ( 40 a 60 mm Hg).Vendaje compresivo ( 40 a 60 mm Hg).Buenos resultados: Pentoxifilina 400 mg c/8 Buenos resultados: Pentoxifilina 400 mg c/8 horas. horas. Referencia a Hospital Nivel IV si no cicatriza en Referencia a Hospital Nivel IV si no cicatriza en 3 meses.3 meses.

Tratamiento Úlcera VaricosaTratamiento Úlcera VaricosaMedidas GeneralesMedidas Generales : :

Bajar de peso.Bajar de peso.Evitar estar mucho tiempo de pie o sentada.Evitar estar mucho tiempo de pie o sentada.Ejercicios: Caminar, saltar soga, punta de pies.Ejercicios: Caminar, saltar soga, punta de pies.Vendaje compresivo desde empeine hasta Vendaje compresivo desde empeine hasta rodilla (40 a 60mm Hg).rodilla (40 a 60mm Hg).Permanecer vendado desde que despierta en la Permanecer vendado desde que despierta en la mañana hasta antes de dormir.mañana hasta antes de dormir.Reposar las veces que pueda con la pierna en Reposar las veces que pueda con la pierna en alto (Paciente en decúbito).alto (Paciente en decúbito).

Tratamiento úlcera isquémicaTratamiento úlcera isquémica

Tratamiento del dolorTratamiento del dolor

Antibióticos de acuerdo a esquema.Antibióticos de acuerdo a esquema.

Control de glicemia.Control de glicemia.

Control de Factores de Riesgo: Control de Factores de Riesgo: dislipidemias, HTA, Cigarro, dislipidemias, HTA, Cigarro, Diabetes.Diabetes.

Tratamiento úlcera isquémicaTratamiento úlcera isquémicaCuración de la úlcera con suero Curación de la úlcera con suero fisiológico y jabón, eliminando todo resto fisiológico y jabón, eliminando todo resto de exudado y costras. Anestesia local o de exudado y costras. Anestesia local o regional. regional. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 100 mg x día.100 mg x día.Homorreológicos: Pentoxifilina 400 mg Homorreológicos: Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas x 3 meses.cada 8 horas x 3 meses.No mejora a los 4 meses, referirlo a No mejora a los 4 meses, referirlo a Hospital Nivel IVHospital Nivel IV

Tratamiento úlcera isquémicaTratamiento úlcera isquémica

Medidas GeneralesMedidas Generales::

Programa de caminatas: una hora Programa de caminatas: una hora diaria o 2 kilómetros diarios.diaria o 2 kilómetros diarios.

Cuidados del pie.Cuidados del pie.

Reposo con la pierna en declive.Reposo con la pierna en declive.

Control de CaminatasControl de CaminatasCaminar 2 Km diariosCaminar 2 Km diarios

Esquema AntibióticoEsquema Antibiótico

Infecciones LevesInfecciones Leves::

DicloxacilinaDicloxacilina

CefalexinaCefalexina

ClindamicinaClindamicina

Gérmenes más frecuentes: Staph. AureusGérmenes más frecuentes: Staph. Aureus

Estreptococos.Estreptococos.

Esquema AntibióticoEsquema Antibiótico

Infecciones SeverasInfecciones Severas::

Cefotaxima + MetronidazolCefotaxima + Metronidazol

Cefotaxima + AmikacinaCefotaxima + Amikacina

Dicloxacilina + MetronidazolDicloxacilina + Metronidazol

Ceftriaxona + MetronidazolCeftriaxona + Metronidazol

Gérmenes más frecuentes: Gérmenes más frecuentes: Staph. AureusStaph. Aureus

Str. Epidermidis, Enterococo,AnaerobiosStr. Epidermidis, Enterococo,Anaerobios

Esquema AntibióticoEsquema Antibiótico

Infecciones GravesInfecciones Graves : :

Cefotax + Metronidazol + AmikacinaCefotax + Metronidazol + Amikacina

Ceftriaxona + Metronidazol + AmikCeftriaxona + Metronidazol + Amik

Gérmenes más frecuentesGérmenes más frecuentes::

Staph Aureus, Gram -, AnaerobiosStaph Aureus, Gram -, Anaerobios

OBJETIVOSOBJETIVOS

1.- Disminuir el número de1.- Disminuir el número de

amputaciones .amputaciones .

2.- Impedir el desarrollo y progresión2.- Impedir el desarrollo y progresión

de la enfermedad isquémica.de la enfermedad isquémica.

3.- Incrementar el número de3.- Incrementar el número de

pacientes rehabilitados y con buenpacientes rehabilitados y con buen

grado de autonomía.grado de autonomía.

Mea culpaMea culpa

¡Las amputaciones de los ¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben miembros inferiores deben ser consideradas como una ser consideradas como una falla en la prevención y en la falla en la prevención y en la educación de los pacientes!educación de los pacientes!