Cáncer de mama.

Es el cáncer no cutáneo más frecuente en mujeres, y alrededor de un tercio de ellas

mujeres afectadas sucumbirá a la enfermedad.

Incidencia.

La American Cancer Society (ACS) cálculo que a lo largo del 2007 se diagnosticaría

cáncer de mama a 178,480 mujeres y a 2,030 hombres en Estados Unidos. Otras

62,030 mujeres fueron diagnosticadas de carcinoma de mama in situ. Esta neoplasia

fue la causa de la muerte de 40,640 mujeres y 450 hombres durante ese año.

Aunque el cáncer de mama es la neoplasia más habitual entre las mujeres y supone

un 26% de todas las dignificadas anualmente, se trata, en general de la segunda causa

de muerte, detrás del cáncer de pulmón. Sin embargo, el cáncer de mama es la

principal causa de muerte en mujeres > 65 años.

El riesgo de una mujer de 50 años de desarrollar carcinoma invasor en los próximos 20

años es: 7% mujeres blancas, 5% afroamericanas y 4% para latinas, asiáticas y nativas

de islas del pacífico.

Predisposición genética.

La mayoría de los casos diagnosticados con cáncer son esporádicos y no están

asociados a ninguna predisposición genética familiar clara, sin embargo, alrededor del

10% de los pacientes con esta neoplasia tienen tumores que pueden atribuirse a

mutaciones hereditarias.

Los defectos genéticos de la línea germinal asociados a mayor riesgo de cáncer de

mama son:

BRCA-1: está asignado al cromosoma 17q21. Este supone alrededor del 20% de los

casos de cáncer de mama familiar.

Se heredan de forma autosómica dominante con penetrancia variable, y se asocia a

mayor riesgo de sufrir neoplasias de mama, de ovario, colorrectales y próstata.

Los tumores de mama que albergan este tipo de mutación carecen de expresión de

receptores de estrógeno y de progesterona y presentan con frecuencia mutación del

gen p53.

Se espera que pacientes con una mutación heredada en BRCA-1 presente un riesgo

durante toda la vida de sufrir cáncer de mama de un 50% a 85% y un riesgo de cáncer

de ovario de 15% a 45%.

BRCA-2: Es un gen asignado al cromosoma 13q12. Asociado a neoplasias como CA

mama, melanoma, CA de ovario y CA de páncreas.

Síndrome de Li-Fraumeni: Se debe a mutaciones de la línea germinal en el gen de

supresión tumoral (antioncogén) p53 que se encuentra en el cromosoma 17p13. El CA

de mama asociado a este síndrome es del 50%. También asociado a sarcomas, tumores

cerebrales, leucemias y tumores suprarrenales.

Gen PTEN: se asigna al cromosoma 10q22-23. Codifican un supresor tumoral.

CHEK-2.

Factores que indican aumento en la probabilidad de existencia de mutación en BRCA:

Múltiples casos de CA de mama de inicio temprano.

CA de ovario con antecedentes familiares de CA de mama u ovario.

CA mama bilateral.

CA de mama en el hombre.

Ascendentes judíos asquenazíes.

Cirugía preventiva.

La mastectomía bilateral profiláctica disminuye en más de un 90% la posibilidad de

padecer CA mama en mujeres que presentan BRCA.

Factores etiológicos.

1. Exposición a los estrógenos endógenos:

Nuliparidad.

Primer embarazo a término tardío.

Menarquía temprana.

Menopausia tardía.

La lactancia natural puede disminuir el riesgo de sufrir CA mama.

2. Uso de estrógenos y progestágenos exógenos.

3. Edad: aumenta uniformemente con la edad.

4. Mastopatía benigna.

5. Actividad física.

6. Radiación ionizante.

7. Etanol.

Clasificación histopatológica clásica.

A. Adenocarcinoma ductal.

Es el tipo histológico más frecuente corresponde al 70 a 80% de las neoplasias

malignas de mama, el pronóstico clínico es variable y oscila entre inactivo a

rápidamente progresivo. El pronóstico se puede calcular mediante la evaluación de las

características morfológicas de las células y los marcados moleculares.

B. Carcinoma lobulillar.

Esta neoplasia representa el 10 al 15 %. El Carcinoma lobulillar in sito se asocia al

aumento del riesgo de presentar posteriormente una enfermedad infiltrante.

Carcinoma lobulillar infiltrante tiene la capacidad de producir metástasis y su

pronóstico depende del estadio clínico del paciente. Este tipo histológico es difícil de

diagnosticar debido a una característica que presentan sus células o patrón radical

unicelular de invasión tisular denominado en fila india en la microscopia óptica por lo

que es difícil de apreciar en mamografía.

C. Carcinoma inflamatorio

Corresponde al 1 % es generalmente agresivo desde el punto de vista clínico se asocia

a eritema cutáneo, mastitis y edema cutáneo en piel de naranja.

D. Enfermedad de Paget de la mama.

Se caracteriza por alteraciones eccematosa unilaterales del pezón.

E. Cistosarcoma filoide.

Poco frecuente corresponde al 1% es predominantemente benigno, con rededor del

90% y el 10% son malignos, casi nunca produce metástasis y puede recidivar

localmente por lo que la extirpación quirúrgica debe realizarse con amplios márgenes.

Localización y forma de diseminación

La presentación anatómica más frecuente es el cuadrante supero externo. Estas

neoplasias se extienden por contigüidad, por vía linfática y a través de la sangre. Los

órganos que se afectan con más frecuencia son los ganglios linfáticos regionales, la

piel, los huesos, el hígado, los pulmones y el cerebro.

Detención sistemática y detención precoz.

Mamografía: detecta alrededor del 85% de los casos de cáncer de mama. Existen dos

tipos de mamografía una diagnostica y otra de detención sistemática.

La sistemática es un estudio radiográfico de mama que se utiliza para detectar

alteraciones en las mujeres que no presentan signos y síntomas de cáncer de mama.

Una mamografía diagnostica es un estudio radiográfico de mama que se utiliza para

comprobar la presencia de cáncer de mama tras el hallazgo de un bulto u otro signos y

síntomas de cáncer de mama.

El 15% del cáncer de mama no pueden verse mediante mamografía, solo se observa el

45% antes de que pueda palparse. La mamografía se hacen de dos tipos: la

mamografía digital y la radiográfica. La digital está sustituyendo la radiográfica porque

esta obtiene una imagen electrónica y utiliza menos radiación.

Sistema BI-RADS del American College of Radiology establece 5 categorías para la

documentación de hallazgo manográfico:

Categoría 1: negativa.

Categoría 2: hallazgo benigno.

Categoría 3: hallazgo probablemente benigno.

Categoría 4: alteración sospechosa aquí debe considerarse la realización de una

biopsia.

Categoría 5: muy sugerente de malignidad.

La ACS recomienda la realización de una mamografía anual en las mujeres con un

riesgo promedio a partir de los 40 años.

Exploración física mamaria.

Se recomienda iniciar la exploración clínica mamaria a partir de los 20 años en las

mujeres con un riesgo promedio de sufrir cáncer de mama. Esta debe ser una revisión

periódica, al menos cada 3 años. Las mujeres de más de 40 año deben realizarse esta

exploración anual.

Hay que explicar a las mujeres los beneficios y las limitaciones del autoexamen de

mama a partir de los 20 años y deberá enseñarles la manera de hacerlo.

Paciente de riesgo elevado.

Entre las intervenciones debe incluirse la detención sistemática a una edad más

temprana y con menos intervalo entre las revisiones y los estudios radiológicos

además de la mamografía, la resonancia y la ecografía.

Las directrices de la ACS recomiendan la detención sistemática mediante resonancia

magnética además de la mamografía en aquellas mujeres que presentan unas de estas

situaciones:

Una mutación BRCA1 Y BRCA2

Un familiar de primer grado progenitores, hermano, hijos, con una mutación

BRCA 1 Y BRCA2.

Una puntuación de riesgo de sufrir cáncer de mama en un 20% a 25% o mayor.

Antecedente de radiación torácica entre los 10 y 30 años.

Mutación de la línea germinal en p53.

Cancer de mama contralateral.

Diagnostico.

Signos físicos y diagnostico diferencial :pueden detectarse bultos mamarios en

muchas pacientes con cáncer de mama lo que constituye el signo más habitual

en la anamnesis y la exploración física .la típica masa mamaria maligna tiende a

ser solitaria, unilateral, solida, dura, irregular e indolora.

La secreción espontanea por el pezón: es el segundo signo más frecuente del

cáncer de mama.

Otras alteraciones iníciales son: alteraciones cutáneas, linfadenopatia axilar o

signos de enfermedades localmente avanzadas y diseminadas, mama dolorosa

es un síntoma habitual pero puede deberse a otra causa .el carcinoma de Peget

se manifiesta como un eccema unilateral del pezón. El carcinoma inflamatorio

lo haces como un eritema cutáneo, un edema y una induración subyacente sin

que exista infección.

Evaluación de una masa mamaria.

1) Bulto o masa mamaria en mujeres de de menos 30 ano se realiza ecografía para el

diagnostico .si la masa es solida se realiza una mamografía seguida de un estudio

histológico. Si aparece un quiste complejo estará indicada la punción y la aspiración.

2) Bulto o masa mamaria en mujeres de más de 30 anos deberá realizarse una

mamografía para el diagnostico si las característica mamografía son indeterminada se

realiza una ecografía si en algunos de las dos prueba se observa una lesión sospechosa

abra que obtener una muestra tisular.

Biopsia mamaria.

Cuando se necesite un diagnostico histológico deberá elegirse entre las diferentes

técnicas.

Citología por punción biopsia con aguja fina: es un método sencillo rápido e inocuo

este diagnostica un proceso maligno en un 90% de los casos y la especificidad en un

98% pero sin embargo no se puedes distinguir un carcinoma infiltrarte de uno insitus

porque solo se obtienen células, con este método no se puede valorar las estructuras

histológicas.

Biopsia con agujas gruesas o guiada por ecografía .esta permite obtener el tejido

suficiente para caracterizar adecuadamente la histología de la muestra tras el

procedimiento puede realizarse una tumorectomia guiada por una aguja

Biopsia por escisión constituye el diagnostico habitual para el diagnostico de una

masa mamaria si no se dispone de biopsia con aguja gruesa. Para esta se extirpa una

cantidad adecuada de tejido normal alrededor de la lesión sospechosa

Esta técnica permite realizar una escisión completa con márgenes limpios y una

evaluación histológica completa.

c) procedimiento de estadificación de cáncer de mama infiltrarte antes del tratamiento

Si se descubre un cáncer de mama infiltrarte en muestra histológica deberá

considerarse la estatificación previa al tratamiento antes de realizarse un

Tratamiento quirúrgico definitivo de la mama y de los ganglios linfáticos axilares.

o hemograma completo, prueba de función hepática.

o radiografía de tórax, mamografía bilateral diagnostica.

o gammagrafía ósea, evaluación radiológica hepática si la paciente

presenta síntomas.

o Aspiración de medulas ósea si existe una citopenia.

o tomografías para detectar metástasis a distancia.

Estadificación y pronóstico.

A) Estadificación

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) elaboro el actual sistema de

estatificación TNM para el cáncer de mama en el 2003.

Clasificación TNM cáncer de mama.

Tamaño tumoral. Compromiso linfático nodal. Enfermedad a distancia.

T1: menor o igual a 2 cm. N0: sin compromiso

metastasico axilar.

M0: sin enfermedad a

distancia.

T2: entre 2-5 cm. N1,N2 o N3: con compromiso

metastasico axilar.

M1: con enfermedad a

distancia.

T3: mayor de 5 cm.

T4: cualquier tamaño con extensión

directa a piel o pared torácica.

B) Factores pronósticos

1. Malignidad (grado) del tumor: es una variable importante para el pronóstico,

cuanto mayor sea la malignidad, más cauto deberá ser el pronóstico. Para

determinar el grado de malignidad de un tumor, se evalúan tres características

morfológicas (formación de túbulos, pleomorfismo nuclear y recuento de

mitosis). A cada característica se le asigna un valor que va de 1 (favorable) a 3

(desfavorable). Una puntuación combinada de 3 a 5 puntos se designa como

grado 1, si es de 6 a 7 se le asigna un grado 2 y si es de 8 a 9 se le asigna el

grado 3.

2. Estado anatomopatologico: tiene un impacto evidente sobre la supervivencia

esperada.

a. Tamaño del tumor: el riesgo de recidiva aumenta de forma lineal con el

tamaño del tumor en las pacientes con menos de cuatro ganglios linfáticos

afectados por metástasis. El efecto del tamaño del tumor sobre el pronóstico

viene reflejado por los siguientes datos del Surveillance Epidemology and End

Results (SEER) de supervivencia 5 años.

Índice de supervivencia a 5 años según el número de ganglios axilares con

metástasis.

Tamaño del tumor Ninguno 1-3 ganglios

T1a <0.5 cm 99% 95%

TIb 0.5-0.9 cm 98% 94%

T1c 1-1.9 cm 96% 87%

b. La afectación de los ganglios linfáticos: constituye el principal indicador de

pronóstico en la recidiva del cáncer de mama.

c. Metástasis a distancia: muchas pacientes con una neoplasia en estadio IV

sobreviven 2-4 años, según la localización de las metástasis, la velocidad de la

progresión y la respuesta al tratamiento. Puede lograrse una supervivencia

prolongada particularmente en pacientes con receptores hormonales positivos

y solo metástasis óseas.

3. Situación de los receptores hormonales: las pacientes con tumores que no

presentan la actividad RE ni RP tienen un pronóstico algo peor que las que si

presentan este tipo de receptores.

4. Hiperexpresion del Her2: todas las células normales entre ellas las células

epiteliales mamarias, contienen dos copias del gen del receptor del factor de

crecimiento epidérmico humano 2 (Her2 también llamado c-erB2).

Aproximadamente en el 20-25 % de las neoplasias mamarias malignas se encuentran

múltiples copias del gen a causa de la amplificación genética.

Los tumores que expresan Her2 tienden a producir metástasis en menos tiempo y a

presentar un peor pronóstico. Se recomienda la determinación del Her2 en todos los

tumores infiltrantes de mama.

5. Otros marcadores biológicos

a. La proteína Ki-67 es un marcador celular de la proliferación celular. Se

encuentra durante las fases de G1, S, G2 y de mitosis del ciclo celular, pero esta

ausente en células de reposo.

b. Mutación del gen de supresión tumoral p53: produce frecuentemente (aunque

no siempre) la acumulación aberrante de proteína p53 en el núcleo. La

Hiperexpresión de la proteína p53 normal, pueden observarse a veces en las

células del cáncer de mama, incluso sin que exista una mutación del gen p53.

Diagnostico deferencial de cáncer de mama.

Tumor benigno

Lipoma

Mastitis aguda o crónica

Necrosis grasa

Otros tumores benignos

Tratamiento del cáncer de mama

1) Quirúrgico

2) Quimioterapia

3) Radioterapia

4) Hormonoterapia

5) Agentes monoclonales.

Tratamiento del cáncer de mama no invasor.

Carcinoma ductal in situ: si es multicéntrico mastectomía con o sin reconstrucción, si

es unicéntrico mastectomía total, sin disección de ganglios linfáticos. La mastectomía

logra la curación en al menos el 98% de las pacientes con CDIS. Luego de la

mastectomía el tratamiento de complemento puede ser el tamoxifeno.

Carcinoma lobulillar in situ: muchos expertos lo consideran una afección no maligna.

La presencia de CLIS es un indicador de aumento del riesgo posterior de sufrir cáncer

de mama invasor. No suelen recomendarse de forma sistémica el tratamiento

quirúrgico. Si se recomienda la mamografía diagnostica anual para el control de las

mujeres que no se realizan la mastectomía.

Tratamiento del cáncer de mama invasor en estadio inicial.

1) Cirugía.

Cirugía conservadora de la mama: extirpación macroscópica total del tumor mediante

cirugía limitada, seguida de RT para erradicar cualquier resto tumoral en el tejido

mamario que se conserva.

Mastectomía radical modificada: procedimiento quirúrgico habitual en las pacientes

que eligen la cirugía como único tratamiento local o en aquellas en las que estas

indicado el tratamiento con conservación de la mama.

2) Radioterapia

Se utiliza como complemento del tratamiento de conservación mamaria en una

afección en estado incipiente, en aquellas pacientes con cuatro o más metástasis

ganglionares axilares para el control local de la enfermedad metastasicas.

Tratamiento del cáncer de mama invasor en estadio incipiente.

Quimioterapia complementaria: la quimioterapia es un tratamiento sistémico que se

usa para reducir el tumor cuando es muy grande.

Cáncer de mama durante el embarazo.

El cáncer de mama durante el embarazo se asocia con mayor frecuencia a tumores de

mayor tamaño y metástasis ganglionares. Estos tumores pueden ser poco

diferenciados. Es típico el retraso en el diagnostico, porque las masas tumorales

pueden quedar enmascaradas por el aumento de tamaño mamario debido a la

lactación, y los cambios inflamatorios pueden confundirse con una mastitis.

Pueden realizarse con tranquilidad una mamografía con protección puede resultar

difícil debido al aumento de la densidad mamaria. Las administraciones de

antineoplásicos sistémicos no difieren en la paciente embarazada con cáncer de

mama, aunque debe evitarse la quimioterapia durante el primer trimestre de la

gestación, a causa del riesgo de producir malformaciones fetales.

No debe administrarse quimioterapia a partir de las 35 semanas, para evitar

complicaciones hematológicas durante el parto.