Traumatismo Craneoencefalico

Traumatismo CraneoenceflicoPediatra del Nio EnfermoDr. Jos Gerardo Alonso Acosta

Is Bustamante Contreras

Preguntas.En base a su mecanismo como se divide las lesiones en el TCE?Contundente y PerforanteHerramienta utilizada para medir el nivel de conciencia en un paciente peditrico?Escala de Coma de Glasgow PediatricaEn base a dicha escala como se divide el traumatismo craneoenceflico?Leve (>13), Moderada (8-13) y Grave ( Congestin vascular.VasoparalisisHiperemiaVolumen de parnquima cerebral PIC

TACDisminucin de Sist. Ventricular, Obliteracin de Cisternas y espacio subaracnoideo, Incremento densidad de ParnquimaHipertensin intracraneanaLa elevacin de la presin intracraneal (PIC) aparece en situaciones en los que se produce un dao cerebral, ya sea hipxico, metablico, txico o traumtico.

Lo normal en nios se considera normal entre 5 y 15 mmHg.Lesiones Cerebrales Difusas.Movimientos sbitos de aceleracin/desaceleracin. Cursa con perdida sbita e inmediata de la conciencia.

Conmocin Cerebral

Lesin Axonal difusa

Tumefaccin Cerebral.Conmocin Cerebral.Perdida transitoria de conciencia que puede durar segundos, minutos u horas.

En pacientes donde no se pueda corroborar perdida de conciencia.

Amnesia Retrograda Temporal

Amnesia Retrograda Permanente

Amnesia Antergrada Postraumtica.

NO existen signos neurolgicos focales.Lesin Axonal Difusa.Causa de coma frecuente (33-50%)Coma > Estado VegetativoContusin de tallo cerebral.No hay hipertensin intracraneal.

TAC Areas hiperdensas multifocales.Estudio Neuropatolgico Lesiones hemorrgicas = Cuerpo Calloso, Tallo Cerebral, Protuberancia o Pednculos Cerebolosos.Tumefaccin Cerebral.Aumento difuso del volumen cerebral

Incremento de la PIC.

El papel de la vasodilatacin cerebral generalizada es menor de lo considerado y participan otros mecanismos fisiopatolgicos no bien definidos an.Puede provocar la muerte del paciente.

El diagnstico diferencial con la lesin axonal difusa se basa en la ausencia de hipertensin intracranealLesiones Cerebrales Focales.Lesiones macroscpicas mas o menos bien delimitadas.

Datos de focalizacin neurolgica relacionados con la funcion de la zona contundida.

Contusin CerebralLaceracin CerebralHematoma IntracranealesFracturas

Contusin Cerebral.Su aparicin usual es secundaria a TCE cerrado sin solucin de continuidad de las estructuras adyacentes.

En la contusin aparece un dao tisular con hemorragias petequiales que pueden confluir, y edema de tipo vasognico.

Esta lesin se presenta como consecuencia de los movimientos de rotacin del cerebro dentro de la cavidad craneal y su impactacin contra las salientes de dicha cavidad.

La contusin localizada bajo el sitio del impacto es por golpe, y la que se encuentra en el lado opuesto se denomina por contragolpe;Laceracin CerebralLesin que provoca solucin de continuidad del tejido cerebral.Causa mas frecuente por heridas penetrantes.Armas de fuego/aire comprimidoEsquirlas seas de una fractura.

Manifestaciones clnicas de Dficit Focal.Hematoma IntracranealesHematoma EpiduralMas frecuente despus de los 2 aos de edadSupratentorialUnilateral acompaado en 75% de fracturaSangrado arterial, Arteria Menngea Media25% de origen Venoso (Senos Durales y Venas del Diploe)Crisis convulsivas en 25% de pacientesTAC = Imagen hiperdensa lenticular.

LateralizacinHipertensin intracranealDeterioro Neurolgica Progresivo

Hematoma Subdural

Mas frecuente antes de los 2 aos de edad.Agudo y Crnico.Fractura de crneo solo en 30%Bilateral con dficit neurolgico lateralizado.Crisis convulsivas en 75% de pacientes.Hemorragias prerretinianas y retinianas en 75%

TAC = Imagen hiperdensa falciforme.

Hematoma Intraparenquimatoso

Localizacin mas comn en regiones frontales y temporales anteriores.Efecto ocupante de espacio del hematoma.

HICVmitosPapiledemaFontanela Tensa / Separacin de suturas.Coma progresivoAnisocoriaBradicardia, BradipneaHipertensin arterial.Fracturas.LinealesEn ausencia de otros datos no representa mayor problema.Escama temporal o Agujero magnoHematoma Epidural.

DiastticasSeparacin traumatica de suturaSutura LambdoideaHematoma Epidural.

Fractura HundidaAbrigadaSuceptibles a manejo quirrgico.ExpuestaExploracin Quirurgica.

Fracturas de la BaseDificl determinar por RxManifestaciones Clnicas: EquimosisHematomas periorbitalesHemotmpano u OtorragaSigno de BattleLCR por nariz u odo.

TAC craneal con ventana sea.

Prevencin Secundaria.

Diagnostico Precoz y Tratamiento OportunoManejo de hipotensin e hipoxia.

Interrogatorio

Descartar lesin cervical.

Exploracin Fsica - Lesiones Sistmicas.

Historia clnicaDeterminar causa y mecanismo de lesinTiempo transcurrido desde que ocurri la lesinNivel de conciencia despus del traumaEstado mental subsecuenteAlteracin de la marchaPresencia de crisis convulsivas postraumticasIntervenciones antes de su llegadaAntecedentes de enfermedades y uso de frmacosEvolucinDescartar maltratoDx

TAC muestra de manera objetiva lesiones estructurales.

Placa simple de crneo

Placas de columna cervical Politraumatizados o TCE grave.

BH, QS, etcNo suministran datos de la condicin neurolgica.Datos de constantes sistmicas.

TCE LeveSin perdida de conciencia o menor a 5 minutos.Exploracin fsica y neurolgica normales.Egresar dando instrucciones a los padres.

TCE leve se acompaa de complicaciones severas en 20%

Recomendaciones: No hay que impedir que el nio duerma. Pero es pertinente despertarlo cada 2-3 horas Durante las primeras 24 horas es necesario que est en casa en observacin En caso de no presentar ninguna de las situaciones descritas anteriormente, el nio puede hacer actividad normal a partir de las 24 horas del traumatismo Signos de AlarmaEl mdico recomendar una nueva valoracin en caso de que aparezca cualquiera de los siguientes signos de alarma:

Tres ms vmitos en 24 horas Cefalea intensa Imposibilidad para restablecer o mantener el estado de despierto Crisis convulsivas Cambios en la conducta del menor (confusin, irritabilidad, llanto constante) Cualquier dficit neurolgico (amaurosis, amnesia, paresia u otro) Presencia de hemorragia o salida de lquido acuoso por el odo o por la nariz Marcha tambaleante o posturas anormales TCE ModeradaSignos neurolgicos o alteracin de la conciencia.Perdida de la conciencia por mas de 5 minutos.Hospitalizacin

Valoracin neurolgica inmediataVigilancia estrecha.Crisis convulsivasSignos de focalizacinCefalea Intensa persistente.Rigidez de nuca Hernia de amgdalas cerebelosas.Deterioro progresivo del estado de conciencia.

TCE Grave.Estabilizar Condiciones Sistmicas

Posicin Semi-Flower

Asegurar permeabilidad de vas areas Intubacin

Soluciones parenterales Manejo de hipotensin

Sonda nasogstrica

Sonda Foley

Nivel de conciencia por estmulos dolorosos repetidos NO

Medidas teraputicas y de sostnFluidos y electrolitos.pacientes con nuseas y/o vmitos. Se recomienda que los aportes no sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante las primeras 24 horas.Antibioterapia.fractura basilar abiertaAnalgesia.El dolor y la agitacin aumentan la presin intracraneal. Debe tratarse con analgsicos no sedantes (paracetamol AINE) para no interferir con la valoracin neurolgica.Anticonvulsivos.No se recomienda su administracin sistemtica.Pacientes agitados: Diazepam IV 0.10.25 mg/kg c/12hrsPropranolol

Crisis Convulsivas Difenilhidantoinato en bolo 20mg/kg IVAdministracin lenta 50mg/min en dilucin.

Manejo de PIC se deja al especialista.

No usar esteroides.

Manejo Quirrgico.Craniectoma Descompresiva

Manejo de los hematomas es quirrgico Emergencia

Fracturas con hundimiento mayor de 5mm deben intervenirse.Complicaciones. Epilepsia Postraumtica

Cefalea Postraumtica

Hidrocefalia Postraumtica

Quiste Leptomenngeo

Trastornos neuropsicolgicos

BibliografaMartnez y Martnez R., Pediatra Martnez: Salud y Enfermedad del nio y del adolescente. Manual Moderno, 6 edicin, 2009

Nelson, Tratado de Pediatra, Elsevier Saunders, 18 Edicin, 2006

Gua de practica clnica. Traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos. 2008.