VALVULOPATIAS

VALVULOPATIAS

Alejandra Flores

Resumen de los principales hechos que ocurren durante el ciclo cardíaco

Conviene insistir en los cambios de presión que ocurren durante el ciclo cardíaco y que determinan la apertura y cierre de las válvulas:

1. En la sístole: * Al comenzar a contraerse los ventrículos, aumenta la presión en su interior, y se genera el primer ruido (R1) al cerrarse las válvulas mitral (M1) y tricúspide (T1). * Sigue subiendo la presión dentro de los ventrículos, se abren las válvulas aórtica y pulmonar y se expele la sangre hacia la aorta y la arteria pulmonar respectivamente. * Mientras ocurre la sístole, las válvulas mitral y tricúspide permanecen cerradas y las aurículas se van llenando con sangre que viene de las venas cavas superior e inferior. 2. En la diástole: * Al terminar de vaciarse los ventrículos, cae la presión en su interior y se cierran las válvulas aórtica y pulmonar, generándose el segundo ruido (R2), con su componente aórtico (A2) y pulmonar (P2). * (R3): se relaciona con el llene rápido de los ventrículos (fase de llene ventricular pasivo) después que se han abierto las válvulas aurículo-ventriculares *(R4): se debe a la contracción de la aurícula al vaciarse en un ventrículo distendido (fase de llene ventricular activo)

Luego comienza otro ciclo cardíaco con el cierre de las válvulas mitral y tricúspide.

R1 da comienzo a la sístole y R2, a la diástole

SOPLOS CARDIACOS

Ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por:

• Estenosis• condiciones hiperdinámicas• reflujo de sangre en válvulas incompetentes• comunicaciones anormales (p.ej.: defecto

interventricular, ductus arterial persistente). • Existen soplos que se auscultan en la sístole y

otros, de la diástole.

Valvulopatias: Soplos

característicos

Soplos sistólicos :

Estenosis Aórtica, Estenosis Pulmonar,

Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Tricuspídea.

Soplos diastólicos:

Estenosis Mitral, Estenosis Tricuspídea,Insuficiencia Aórtica e Insuficiencia Pulmonar

SOPLOS CARDIACOS

La expresión semiológica más propia de las valvulopatías es “el soplo”.

Sin embargo la presencia de un soplo no es sinónimo de valvulopatía.

Normalmente el paso de la sangre a través de las válvulas cardiacas no genera ruidos por que el flujo es laminar.

• Chasquido de apertura. – Se debe a la apertura de una válvula aurículo-ventricular gruesa y estenosada. Es más frecuente de encontrar

por estenosis mitral. – Es de tono alto y ocurre al comienzo de la diástole, después del segundo ruido. – Se ausculta justo medial al ápex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al ápex y al

área pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo.

Clic sistólicos: aórtico, pulmonar o por prolapso de la válvula mitral

• * Clic de eyección aórtico: – es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. – Se escucha tanto en la base del corazón como en el ápex (incluso puede ser más intenso en el ápex). En general,

no varía con la respiración. – Se puede encontrar en estenosis de la válvula aórtica, válvula bicúspide, dilatación de la aorta.

• * Clic de eyección pulmonar: – se ausculta en el 2º o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un

primer ruido en esta ubicación. – Su intensidad disminuye con la inspiración. – Se puede encontrar en estenosis de la válvula pulmonar, hipertensión pulmonar o dilatación de la arteria

pulmonar.• * Clic meso o telesistólico:

– se debe al prolapso de un velo de la válvula mitral (habitualmente el posterior). Es más frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el ápex o el borde paraesternal izquierdo bajo.

– Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. – Habitualmente sigue un soplo telesistólico de regurgitación, en crescendo, hasta el segundo .

CARACTERISTICAS DE LOS SOPLOS

Características de los soplos

• Si ocurre en la sístole, en la diástole o en ambas fases del ciclo cardíaco.

• El momento en que se produce. – Se usan los prefijos proto, meso y tele

• mesosistólico, la mitad de la sístole• protodiastólico, al comienzo de la diástole• Telediastolico: al final de la sistole.

• Su relación con los ruidos cardíacos– (p.ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el

chasquido de apertura; el soplo de una estenosis aórtica, puede comenzar con un clic aórtico, -que no siempre es audible- y que ocurre después del primer ruido).

Características de los soplos• La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de

una escala de 6 grados o niveles.• La intensidad del soplo se expresa como una relación en la que en

el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor máximo de la escala p.ej.: soplo grado 2/6

Estos niveles de intensidad son los siguientes: • Grado I: Cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa

(incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). • Grado II. Débil, pero todos los examinadores los auscultan. • Grado III. Moderadamente fuerte; claramente audible. • Grado IV. Fuerte; comienza a palparse un frémito. • Grado V. Muy fuerte y con frémito. • Grado VI. Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana

del estetoscopio en la superficie del tórax; frémito palpable.

Características de los soplos• La forma del soplo:

•Los soplos eyectivos que ocurren en la sístole y dependen del gradiente de presión que se genera por la contracción del miocardio

•aumentan hasta un máximo y luego disminuyen. rombo

• Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aurículo-ventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sístole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban

holosistólicos o

pansistólicos.

• Los soplos de regurgitación por incompetencia de una válvula aórtica o pulmonar, ocurren en la diástole, comienzan inmediatamente después del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer

en decrescen

do,

Características de los soplos

• El foco dónde se escucha más intenso y su irradiación. Si se modifica con la respiración o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (p.ej.: el soplo de una insuficiencia tricúspide aumenta con la inspiración al llegar más sangre a las cavidades derechas).

• El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. El timbre también puede ser diferente, siendo algunos de carácter áspero, roncos, musicales.

José Rivas Chirinos

Residente Asistencial de Cardiología

CENTRO CARDIOVASCULAR ORIENTAL

El Pulso Venoso Yugular (PVY), una onda de volumen, refleja la hemodinámica del retorno venoso al corazón derecho.

¿Dónde ubicarlo?

A nivel del cuello, a lo largo de la vena yugular interna. Esta trasmite a la superficie de la piel, los cambios de volumen.

Paciente en decúbito supino, hiperextensión pasiva del cuello y lateralización contralateral.

¿Qué estudiamos?

Morfología y la presión venosa central.

Se observan tres ondas: A, C y V.

Dos depresiones: seno X y el seno Y.

Ondas y depresiones del PVY.

Es la cresta predominante en el PVY.

Es producida por la contracción auricular derecha.

Es presistólica.

Ocurre inmediatamente después de la onda A y al comienzo del seno X.

Es producida por la interferencia del pulso arterial carotídeo.

Sigue a la onda A.

Es el accidente dominante del PVY.

Ocurre durante la sístole ventricular.

Se debe a la relajación auricular.

Onda de menor tamaño que A.

A continuación del nadir del seno X.

Es producida por el llenado de la auricular derecha.

A continuación de la onda V.

De menor profundidad que el seno X.

Es una depresión diastólica.

Es producida por el llenado pasivo rápido del ventrículo derecho.

VALVULOPATIAS • Defectos valvulares de diferente etiología que producen alteraciones

en su función y estructura.

FISIOPATOLOGIA Daño valvular puede producir:• Aumento de la pre-carga o

la post carga(“sobrecargas”)• Dificultar el llenado

ventricular • Deterioro de la contractilidad

o la distensibilidad, como consecuencia del compromiso miocárdico secundario a la sobrecarga.

FISIOPATOLOGIA

La evolución de las valvulopatías depende principalmente de:- Magnitud del daño valvular- Velocidad de instalación- Compromiso de la función del ventrículo izquierdo- Patología intercurrente: arritmias, infecciones, etc.

La intercurrencia con mayor impacto negativo en la evolución de una valvulopatía es la Endocarditis Infecciosa

Los síntomas de las valvulopatías dependen principalmente del:- Aumento de la presión de las aurículas- Compromiso del gasto cardíaco- Desbalance entre aporte y consumo de O2 miocárdico

SEMIOLOGIA • En la interpretación del origen de un soplo es

fundamental :• describir sus atributos (ubicación en el ciclo cardíaco,

el foco de mejor auscultación, su intensidad, forma e irradiación) y las características de los ruidos cardíacos.

• contexto clínico ( edad, antecedentes, síntomas, enfermedades asociadas ), el hallazgo de alteraciones de los pulsos o evidencias de crecimiento de cavidades cardíaca o de congestión pulmonar o visceral.

VALVULOPATIAS

• Estenosis mitral• Insuficiencia mitral• Prolapso de la válvula mitral• Estenosis aórtica• Insuficiencia aórtica• Estenosis tricuspídea• Insuficiencia tricuspídea• Valvulopatía pulmonar

ESTENOSIS MITRAL

ESTENOSIS MITRAL

SIGNOS Y SINTOMASDISNEA, ORTOPNEA, DPN HEMOPTISIS

ETIOLOGIA+ ADQUIRIDAS POR FR - CONGENITAS

PALPITACIONES St. de bajo GC (cansancio, sincope).

FATIGA EDEMA PULMONAR

Estrechez valvular < 1.5 cm2

Presión auricular izquierda

Transmisión retrograda a venas y capilares

congestión pulmonarHipertensión

pulmonar

Sobrecarga de presión del ventrículo

derecho (pasivo)

Hipertensión pulmonar reactiva

Insuficiencia valvular pulmonar y tricuspídea

funcional

FISIOPATOLOGÍA DE LA ESTENOSIS VALVULAR MITRAL

PALPACION

• R1:PALPABLE A NIVEL DE APEX• R2: PALPABLE EN EL AREA PULMONAR• CHOQUE DE PUNTA DESPLAZADO POR EL

AGRANDAMIENTO DE CAVIDADES.

EXAMEN

FISICO

AUSCULTACION SOPLO DIASTOLICO R1: El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se

encuentran en separación máxima al comenzar la sístole). R2: Comienza con el chasquido de apertura. Tiene dos

componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que

corresponde a la fase de llenado rápido. refuerzo presistólico, en crescendo, que se debe a la

contracción auricular, y que se pierde cuando existe fibrilación auricular.

Se auscultan en el ápex, especialmente en decúbito semilateral izquierdo y con el paciente en espiración.

Cuando el soplo mitral se debe a la inflamación de los velos valvulares por una enfermedad reumática activa se le denomina de Carey-Coombs.

INSPIRACION

• DISMINUYE EL FENOMENO AUSCULTATORIO

ESPIRACION

• AUMENTA EL FENOMENO AUSCULTATORIO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ESTENOSIS MITRAL

TUMORES DE LA AURÍCULA IZQUIERDA

(MIXOMA)

COMUNICACIÓN INTER AURICULAR

PRODUCE CHASQUIDO DE APERTURA.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

CLÍNICA

ECG CRECIMIENTO AURICULAR

IZQUIERDOHIPERTROFIA VENTRICULAR

DERECHAPATRON DE F. A

RX TORAXCRECIMIENTO AURÍCULAR

IZQUIERDOSIGNOS DE HIPERTENSIÓN VENOCAPILAR PULMONAR

COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS MITRAL

EDEMA PULMONAR AGUDO

FIBRILACIÓN AURICULAR –EMBOLISMO ARTERIAL

SISTEMICO

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

INSUFICIENCIA MITRAL


FIEBRE REUMATICA

CALCIFICACION DEL ANILLO MITRAL

IM CRONIC

A ASOCIADA A CARDIOPATIAS ISQUEMICAS

RUPTURA DE LAS CUERDAS TENDINOSAS

IM AGUD

A

ETIOLOGIA

CIERRE MITRAL DEFECTUOSOREFLUJO DEL

VENTRICULO A AURICULA.

SOBRE CARGA DE VOLUMEN PARA EL

VENTRICULO IZQUIERDO

DILATACIÓN E HIPERTROFIA DE LAS

CAVIDADES IZQUIERDAS

HIPERTENSIÓN RETROGRADA VENO CAPILAR PULMONAR

DISMINUYE EL LATIDO CARDIACO.

FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

MANIFESTACIONES CLINICAS

SIGNOS Y SINTOMAS

IM CRONICA: ASINTOMATICO, DISNEA, FATIGA, PALPITACIONES

ADINAMIA.

IM AGUDA:IC:CONGESTION Y EDEMA PULMONAR

PULSO ARTERIAL

IM CRONICO:CELER O PARVUS

IM AGUDO:RAPIDO Y DE

ESCASA AMPLITUD.

INSPECCION Y PALPACION DEL TORAXIM CRONICA:CHOQUE DE PUNTA DESPLAZADO HACIA AFUERA DE LA LINEA HEMICLAVICULAR.R1:PALPABLE EN APEX,FREMITO PRESISTOLICO.R2:PALPABLE EN EL AREA PULMONAR SI HAY HTP.

IM AGUDO:ESCASO DATOS

AUSCULTACION

R1: NORMAL O DISMINUIDO.R2: DESDOBLAMIENTO AMPLIO.SOPLO SISTOLICO EN BARRA O ROMBOIDAL.

LA IM AGUDA SE ACOMPAÑA CON CREPITANTES.

AUSCULTACIÓN:

DATO AUSCULTATORIO MÁS CARACTERÍSTICO DE INSUFICIENCIA MITRAL GRAVE ES UN SOPLO

SISTÓLICO (PANSISTOLICO) AL MENOS DE GRADO III/VI.).

Se caracterizan porque ocupan toda la sístole: comienzan inmediatamente después del primer ruido (R1) y

continúan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme.

VALVULOPATIASVALVULOPAT

IASíntomas Signos Radiologí

aPulso TA Palpación Auscultaci

ónESTENOSIS MITRAL

Disnea de esfuerzo – Ortopnea – DPN – Tos – Sibilancias – Hemóptisis –

Normal o de amplitud disminuida.

Normal ZMI: normal o desplazado.R1 palpable R2 palpable Frémito diastólico.

R1 hiperfonético.R2: P2 hiperfonético.Chasquido de apertura Soplo mesodiastólico decreciente

AI dilatada (Rx lateral y OAD).AP prominente.Signos de hipertensión venocapilar pulmonar.


Disnea de esfuerzo - Fatiga y debilidad muscular.

Normal o de amplitud disminuida y de ascenso rápido.

Normal. ZMI: desplazada a la izquierda y abajo, área aumentada, hiperdinámica, rápida.Latido diastólico por lleno rápido.

R1: hipofonético.R2: desdoblamiento amplio con P2 hiperfonético.

VI y AI dilatados. Signos de hipertensión venocapilar pulmonar.

SINONIMOS

síndrome del chasquido y

soplo sistólicos

síndrome de Barlow

síndrome de la válvula flotante

síndromede la valva

mitral ondulante

ETIOLOGIA

• proceso degenerativo• trastornos hereditarios del tejido

conjuntivo como:– síndrome de Marfan

MANIFESTACIONES CLINICAS • Arritmias, que pueden causar

palpitaciones, mareos y síncope. • Disnea• Fatiga • Dolor Torácico

AUSCULTACIÓN • El hallazgo más frecuente es el chasquido en la mitad o al

final de la sístole (no expulsivo), que aparece 0.14 s o más, después del primer ruido.

• los chasquidos sistólicos pueden ser múltiples y a veces se siguen de un soplo telesistólico de alta frecuencia creciente-decreciente, en ocasiones "chirriante" o "de bocina", que se oye mejor en la punta.

• El chasquido y el soplo son más precoces cuando el paciente está en bipedestación, durante la fase de tensión de Valsalva y con las intervenciones que disminuyen el volumen del ventrículo izquierdo y aumentan la propensión de las valvas mitrales a prolapsarse.

• Por el contrario, la posición en cuclillas y el ejercicio isométrico, que aumentan el volumen del ventrículo izquierdo, disminuyen el prolapso y el complejo chasquido-soplo se retrasa o incluso desaparece.

Estenosis Aórtica

Valvulopatía crónica más común

cerca del 80% de los adultos con estenosis aórtica sintomática son

varones.

ETIOLOGIA

• Obstrucción puede encontrarse a 3 niveles:– Supravalvular

• de origen congénito.– Subvalvular

• miocardiopatía hipertrófica • estenosis aórtica subvalvular congénita aislada.

– Valvular• Forma más frecuente. • Válvula bicúspide congénita• Generalmente degenerativa.• Mas raro reumática (con mitral)

Síntomas • Sintomático. Hasta que el orificio valvular se

estrecha hasta unos 0.5 cm2/m2 de superficie corporal.

• Los tres síntomas cardinales son: disnea de esfuerzo, angina de pecho y síncope.

• Ortopnea, DPN, edema pulmonar: hasta los estadios avanzados de la enfermedad.

Síntomas y Signos

Kumar V, Abbas A, Fausto N., (2005), ¨El corazón¨, Patología estructural y funcional, 7ma edicion, Elseviers Saunders, Barcelona, pp. 595

Angina de pecho• aparece con el esfuerzo y

cede con el reposo• 66% de los pacientes con

estenosis aórtica grave.• Un 50% de los pacientes

con angina tiene enfermedad coronaria significativa asociada

Síncope• se presenta durante el

esfuerzo• reducción del flujo

sanguíneo cerebral y su causa es, probablemente multifactorial

• (respuesta vasodepresora, arritmias, hipotensión arterial)

Disnea• síntoma tardío, de

evolución progresiva, que puede progresar al edema agudo de pulmón.

Examen físico

Pulso arterial:

. A medida que la obstruccion valvular progresa la presión arterial y la presión de pulso se reducen. . Se debe tener en cuenta que en los ancianos con arterias poco elásticas que tienen un pulso amplio, este puede percibirse como normal.

Inspección y palpación del tórax:

. El choque de punta o apexiano es intenso y sostenido y , no se encuentre desplazado. . Con frecuencia se percibe un frémito sistólico a nivel del segundo y tercer espacio intercostal derecho

Auscultación cardiaca:

el soplo sistólico es el elemento característico y su presencia debe hacer pensar en esta patología .

Es eyectivo , de morfología romboidal, de timbre rudo, raspante , y su epicentro se localiza en el área aortica.

El primer ruido no se modifica , aunque su intensidad puede disminuir cuando se compromete la función ventricular.

El segundo ruido se desdobla en forma paradójica y la intensidad del componente aórtico disminuye a medida que aumenta la gravedad de la estenosis.

En casi todos los pacientes con obstrucción grave el soplo es al menos de grado III/VI.

Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo a través de una válvula incompetente.

Insuficiencia aórtica

Etiología

Alteración del

aparato valvular

crónica

en cuyo caso existe una alteración progresiva, ya

sea de las valvas sigmoideas, con fusión, retracción o prolapso de éstas, o bien del anillo

valvular.

fiebre reumática

agudas

se produce una perforación o

laceración de la válvula de

instalación rápidaLa endocarditis infecciosa es

una de las causas más frecuentes, sea por

compromiso de válvula sanas o, más comúnmente, alteradas por una afección

reumática o congénita

Enfermedad de la

raíz aórtica

crónica

dilatación de la raíz aórtica involucra al

anillo valvular e impide la coaptación

adecuada de las sigmoideas.

secundaria a dilatación idiopática de la aorta

ascendente (sobre todo en los ancianos),

asociada al síndrome de Marfan, con

enfermedades del tejido conectivo

agudas

secundarias a una disección de la raíz

aórtica que ocasiona una

dilatación aguda del anillo

Fisiopatología

• Reflujo hacia el VI

– Llenado ventricular tanto desde AI y desde la aorta.

• Resultado:

– Aumenta volumen diastólico y sistólico de eyección.

– Incremento de la pre y post-carga del VI

• Produce hipertrofia ventricular izquierda.

Signos y síntomasInsuficiencia aórtica crónicaasintomático

s durante periodos

prolongadosdisnea, inicialmente de esfuerzo, que progresa

luego a disnea paroxística nocturna y

edema agudo de pulmón.

síncope es raro y la angina de pecho es infrecuente y tardía

Insuficiencia aórtica

agudaaparecen

súbitamente con disnea,

hipotensión arterial

edema agudo de pulmón y colapso

circulatorio

El primer ruido se encuentra ausente o su intensidad está disminuida

segundo ruido muestra una intensificación de su componente pulmonar por desarrollo de hipertensión en el circuito menor

soplo diastólico de insuficiencia valvular aguda se caracteriza pro seo breve y de tono bajo

AGUDA

Examen físico

Examen físicoPulso arterial: es amplio y de ascenso rápido (celer), El latido arterial es claramente visible en los vasos del cuello (baile arterial).

Presión arterial: existe aumento de la presión del pulso o presión diferencial, a causa de un momento de la presión sistólica con disminución de la diastólica.

PALPACION: El impulso del ventrículo izquierdo es intenso y está muy desplazado lateralmente y hacia abajofrémito diastólico en el borde esternal.

crónica

AUSCULTACION

no presenta ruido del cierre de la válvula (A2)1. Soplo protodiastólico en decrescendo irradiado a punta.se oye mejor en el tercer espacio intercostal a lo largo del borde esternal izquierdo

2. soplo mesosistólico de expulsión. Por lo general se oye mejor en la base del corazón y se irradia a los vasos carotídeos.

3. Un tercer soplo que se encuentra a menudo en pacientes con insuficiencia aórtica grave es el soplo de Austin Flint, que es un ruido mesodiastólico suave, de baja frecuencia y con carácter de retumbo.•Se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia adelante, con los miembros superiores elevados

ESTENOSIS TRICUSPIDEA

Es la dificultad para el paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo derecho, causada por reducción del orificio de la válvula tricúspide.

Etiología: la causa mas frecuente es la fiebre reumática, por lo general asociada a valvulopatia mitral o aortica

Fisiopatología

Como consecuencia de la obstrucción parcial al flujo, aumenta la presión en la aurícula derecha.

Este incremento se trasmite en sentido retrogrado al lecho venoso sistémico: (hepatomegalia, ascitis, edema, etc). la inspiración incrementa esta presión.

Manifestaciones clínicas

Fatigabilidad (por caída del volumen minuto)Hepatomegalia (por elevación de la presión

venosa)Distensión abdominal por ascitis y edema.

EXAMEN FÍSICO Inspección y palpación:Pulso venoso:Las venas yugulares están regurgitadas y se observa una

onda “a” gigante, como experiencia de una contracción auricular vigorosa contra una válvula estenotica.

Latido hepático presistólico: expresa, al igual que la onda “a” del pulso venosos, la transmisión en sentido retrogrado de la presión generada por la contracción auricular.

Foco tricuspideo: frémito diastólico Auscultación cardiaca:

el ruido de cierre de la válvula pulmonar no está acentuado y, a veces, se oye aproximadamente 0.06 s después del cierre de la válvula pulmonar un chasquido de apertura de la válvula tricúspide.

ESTENOSIS TRICÚSPIDE.

• Soplo diastólico • incrementa su

intensidad durante la inspiración.

• se reduce durante la espiración, en especial durante la maniobra de Valsalva, cuando disminuye el flujo tricuspídeo.

• Se ausculta mejor en el foco tricúspide

Insuficiencia Tricuspídea

Es la regurgitación de la sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha debida a incompetencia del aparato valvular tricuspideo.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

ETIOLOGÍA

A semejanza que la válvula mitral el daño se puede localizar en:las valvas, el anillo, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares oEn la inserción de los músculos en la pared VD.

La causa mas frecuente es la incompetencia funcional, provocada por dilatación del VD. Y del anillo tricuspideo.

Hipertensión pulmonarLesiones valvulares izq.Lesiones del VI.La fiebre reumática afecta en baja

frecuenciaEndocarditis infecciosaEl infarto del VD.

Manifestaciones clínicas

En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuf. Tricuspidea es bien tolerada

• Al igual que en la estenosis tricuspídea, los datos clínicos de la insuficiencia tricuspídea derivan principalmente de la congestión venosa general y de la reducción del gasto cardíaco.

• En presencia de H. Pulmonar aparecen síntomas:– Insf. Cardiaca derecha

– Astenia, adinamia.

Examen fisico:

Impresión general:Perdida de peso e incluso caquexia. Pulso venoso:Las yugulares aparecen ingurgitadas y el colapso sistólico ( pulso venosos

prominente). Inspección y palpación del tórax:Pulso hepático positivo: la regurgitación de la sangre que se produce durante la

sístole ventricular determina la expansión del hígado. Esta expansión se manifiesta en la parte baja del hemitorax derecho y produce un latido que se palpa colocando la mano sobre la cara anterior del hígado. Cuando este latido generalmente localizado se generaliza, se denomina latido transversal o en balancín.

También puede observarse la expansión de la pared anterior del tórax, que determina un movimiento hacia adelante del esternón( latido sagital), que se aprecia mediante la palpación, colocando el talón de la mano sobre el borde paraesternal izquierdo bajo, entre el tercero y el quinto espacio intercostal ( signo de dressler). Se debe a la existencia de una hipertrofia ventricular derecha, generalmente secundaria a hipertensión pulmonar.

SOPLO

Holosistólico de carácter regurgitante

Comienza con el 1er ruido y termina con el segundo.

Es suave Se percibe sobre el área tricuspideaAumenta con la inspiración o con

maniobras que incrementan el retorno venoso.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA ESTENOSIS TRICUSPIDEAEtiología La insuficiencia funcional secundaria a

dilatación del ventrículo derecho y anillo tricuspideo ante sobrecargas derechas de cualquier etiología representa la forma mas frecuente.

La lesión asociada con fiebre reumática con o sin compromiso de la válvula mitral y/o aortica representan las formas mas frecuentes. Es valvulopatia rara.

Signos y síntomas

Signos de insuficiencia cardiaca derecha hepatomegalia, ascitis, edemas

Signos de insuficiencia derechahepatomegalia,ascitis, edema.

Palpación Signo de dressler por HVD con HTP concomitante, pulso hepático sistólico positivo.

Frémito diastólico paraesternal izquierdo, expresión del soplo de llenado, presencia de latido hepático presistolico por aumento de presión en el circuito venoso.

Auscultación Soplo holosistolico suave paraesternal izquierdo y subxifoideo.

Soplo diastólico sobre el borde paraesternal izquierdo, suave, creciente, tipo rolido con esfuerzo presistolico en presencia de ritmo sinusal.

Pulso venosos yugular

Con expansión sistólica(positivo). Presencia de onda "a” gigante.

MANIOBRAS

Espiración Disminuye la intensidad del soplo. Disminuye la intensidad del soplo.

Inspiración Aumenta la intensidad del soplo; excepto en insuficiencia cardiaca grave e hipertensión auricular derecha.

Facilita la percepción de R3,R4 y soplos.

Posición vertical Disminuye la intensidad del soplo. Disminuye.

cuclillas Disminuye la intensidad del soplo Aumenta.

ESTENOSIS PULMONAR

ESTENOSIS PULMONAR

Es un impedimento a la eyección del ventrículo derecho, motivado por una reducción del orificio a nivel valvular, supravalvular o subvalvular.

•8-10% de las cardiopatías congénitas.•Es más frecuente en mujeres•Es mayormente congénito por lo que se presenta a edad prematura (neonatal)•Posibilidad de recurrencia en hermanos es del 2,9%

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

ESTENOSIS PULMONAR

Reumática Obstrucción extrínseca: tumores, pericarditis Constrictiva

Etiología de la estenosis pulmonar

CongénitaAdquirida

Valvular Supravalvular Subvalvular

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los pacientes por lo general se encuentran asintomáticos

Palpitaciones Disnea

CianosisSíncope y

Muerte súbita

ESTENOSIS PULMONAR

EXAMEN FÍSICOESTENOSIS PULMONAR

• Es posible percibir el latido del ventrículo derecho hipertrofiado sobre el borde paraesternal izquierdo , SIGNO DE DRESSLER.

• Pulsación de la arteria pulmonar dilatada en su porción postestenótica, acompañada en ocasiones por frémito.

Inspección y Palpación de tórax

• Elemento auscultatorio característico es el soplo sistólico, de tipo eyectivo, de forma romboidal, y cuanto más tardío más tardío es su acmé, mayor resulta la gravedad de la estenosis. Por lo general, su intensidad aumenta con las maniobras que incrementan el retorno venoso.

• El componente pulmonar del 2do RUIDO está disminuido en intensidad y se retrasa, produciendo su desdoblamiento.

• Puede auscultarse un 4to RUIDO derecho.

Auscultación Cardíaca

INSUFICIENCIA PULMONAR


Es la incompetencia de la válvula pulmonar que permite el reflujo de sangre hacia el ventrículo derecho en la diástole.

•0.4 a 2% de la población•Personas adultas con una mediana de 74 años.•Más frecuente en varones que en mujeres.

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA


Etiología de la insuficiencia pulmonar

Hipertensión pulmonar:

Estenosis mitral Neumopatía

crónica Embolismo pulmonar

Lesiones inflamatorias: .Endocarditis

.Fiebre reumática .Tuberculosis

Dilatación idiopática de

arteria pulmonar Traumatismo Síndrome de

Marfan

1. PRESIÓN EN EL TERRITORIO

PULMONAR

2. PRESIÓN EN EL VENTRÍCULO

DERECHO

3. FALLO VENTRICULAR DERECHO

4. PRESIÓN DIASTÓLICA FINAL DEL

VENTRÍCULO DERECHO

5. PRESIÓN AURICULAR DERECHA

6. PRESIÓN VENOSA SISTÉMICA


FISIOPATOLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS


(DISNEA)Venas del

cuello pronunciadas

PalpitacionesFatiga ,

debilidad , síncope.


EXAMEN FÍSICO

• Puede palparse un impulso sistólico a nivel del área paraesternal izquierda – SIGNO DE DRESSLER.

• Latido palpable con frémito en el 2do ruido.

Inspección y Palpación

• Carece de componente pulmonar en las formas congénitas y su intensidad está aumentada cuando la causa es la Hipertensión pulmonar .

• 2do ruido desdoblado.• 3er y 4to ruido, que aumentan de intensidad con la inspiración.• SOPLO DIASTÓLICO : de baja intensidad, de morfología

decreciente, de breve duración y que aumenta con la inspiración.• Soplo mesosistólico: precedido por un clic de apertura valvular,

en el 2do EICI debido al hiperflujo pulmonar.• SOPLO DE GRAHAM STEEL: Se ausculta después del 2do ruido, es

decreciente y se aprecia mejor durante la inspiración a nivel del 2do, 3ero o 4to EICI.

• MANIOBRA DE VALSALVA: Disminuye los fenómenos auscultatorios. Al finalizar la maniobra, retorna al nivel basal entre el 2do y 5to latido.

Auscultación Cardíaca

Cuadro resumen de alteraciones cardiovasculares asociadas a ruidos y soplos anormales

1er Ruido (R1) 2º Ruido (R2) Ruidos agregados Soplos Pulsos

Estenosis mitral (auscultar de preferencia en el ápex, con el paciente en decúbito semilateral izquierdo).

Aumentado Aumento de P2 y desdoblamiento del segundo ruido (si existe hipertensión pulmonar)

Chasquido de apertura

En diástole: rodada mitral, después del chasquido de apertura, y refuerzo presistólico.

Pulso arterial de forma normal, pero de amplitud disminuida (parvus). Contracción del ventrículo derecho se podría palpar.

Insuficiencia mitral (Auscultar de preferencia en el ápex y, eventual-mente, el borde esternal izquierdo. Buscar irradiación a la axila).

Disminuido Posible aumento de P2 (por congestión hacia atrás).

Podría ocurrir un tercer ruido (R3) en casos severos.

Sístole: soplo holosistólico (se extiende hasta el segundo ruido R2)

Latido del ápex aumentado de amplitud y puede estar prolongado.

Estenosis aórtica (Auscultar en 2º espacio paraesternal derecho, borde esternal izquierdo y ápex. Buscar irradiación al cuello).

A2 podría estar disminuido. Posible desdoblamien-to paradójico del segundo ruido.

Clic de apertura (después de R1). Podría existir un cuarto ruido.

Sístole: soplo eyectivo en rombo (predominio mesosistólico).

Pulso arterial parvus y tardus. Latido de ventrículo izquierdo sostenido.


Insuficiencia aórtica (auscultar de preferencia en la base del corazón y luego para esternal izquierdo hasta el ápex)

Si la insuficiencia aórtica es masiva, R1 podría estar disminuido

A2 podría estar disminuido.

Diástole: soplo en decrescendo. En casos severos, soplo funcional de estenosis mitral (Austin Flint) y un soplo mesosistólico de eyección.

Pulso céler. Presión arterial diferencial aumentada. Danza arterial en el cuello. Latido del ventrículo izquierdo de mayor amplitud y desplazado hacia abajo y lateral.

Insuficiencia tricuspídea (auscultar de preferencia en el borde esternal izquierdo y algo hacia la derecha).

Si la insuficiencia tricuspídea está determinada por hipertensión pulmonar, P2 estaría reforzado

Se podría escuchar un tercer ruido (R3) en el borde esternal izquierdo.

Sístole: soplo holosistólico que aumenta con la inspiración.

Pulso venoso yugular: onda "v" gigante. Latido del ventrículo derecho aumentado de amplitud y prolongado.Posibilidad de encontrar pulso hepático.


Estenosis pulmonar (Auscultar en el 2º y 3er espacio intercostal paraesternal izquierdo).

Desdoblamiento amplio del segundo ruido (R2). Disminución de P2.

Clic de eyección pulmonar. Podría existir un cuarto ruido (R4)

Soplo mesosistólico.

Latido del ventrículo derecho sostenido y aumentado de intensidad.

Tratamiento Médico

1. Profilaxis de la recidiva de Fiebre reumática hasta los 35 años.

2. Profilaxis de Endocarditis Infecciosa toda la vida.3. Tratamiento y prevención de Fibrilación auricular.4. Control de frecuencia

Anticoagulación

5. Pacientes con fibrilación auricular crónica o Paroxística

6. Pacientes con un episodio embólico previo

REEMPLAZO DE VALVULAS AFECTADAS

VALVULOPATIAS

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