Post on 24-Jul-2015
TERCERA SEMANA
• Escenario• Usted es un estudiante de medicina
realizando una práctica en el servicio de neonatología del en la misma que junto a los residentes de turno, se le encarga de la atención de los RN que nazcan en ese día.
Presentación inicial
Al entrar a su guardia en la sala de partos, usted lee una nota de emergencia de la paciente que dice:
G4 P3 A1 C O
3 a 4 contracciones en 10' intensidad +++, FCF 80 x' monitorización fetal con DIPS II frecuentes sin recuperación adecuada.
caso
• Ruptura instrumental de membranas, liquido amniótico meconial pesado, complicación prolapso de cordón.
• Plan Cesárea. • Usted es el primer ayudante del pediatra
ASFIXIA
• Por cesárea bajo anestesia regional se recibe RN
• flácido • cianótico, • FC 65 x‘ • sin esfuerzo respiratorio • ni respuesta refleja.
asfixia perinatal
• APGAR ?
• Con éstos datos, cuál debería ser su primera medida terapéutica para este RN?
Asfixia perinatal
• RCP
• que medicación podría ser de ayuda para
este RN?
PRIMER ESCENARIO
• PTE CON ASFIXIA
ASFIXIA PERINATAL
cianosis distal,
persiste flácido,
respiraciones lentas e irregulares y
sin movimientos de respuesta refleja.
RCP es adecuada y el equipo logra que el RN a los 5 minutos tenga una FC SOBRE 100 x',
PROBLEMAS POST ASFIXIA
SEGUNDO ESCENARIO
BUENA RECUPERACIÓN
APGAR A LOS 5 MIN MAS DE 7.
NO HAY PROBLEMA SISTÉMICO, “NO HAY ASFIXIA”
REALIZAR EL DG
RNaT PAEG
SEXO MASCULINO
RIESGOS METABÓLICOS (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia)
Daño multisistémico
REANIMACIÓN NEONATAL
COLOCAR BAJO UNA FUENTE DE CALOR RADIANTE
SE SECA Y ESTIMULA AL RN
SE ASPIRA SECRECIONES DE BOCA Y NARIZ
SE ADMINISTRA 02 POR BOLSA MÁSCARA CON O2 100% A PRESIÓN POSITIVA
REANIMACION NEONATAL
OXIGENOTERAPIA
La reanimación de los RN debe empezar con FiO2 21% (ambiental)
La de los prematuros con una concentración de O2 más alta según oximetría
El feto satura 60%
El RN al minuto debe saturar 60 a 75%
A los 5 minutos 80 a 85%
A los 10 minutos 85 a 95%
oxígeno
•En neonatología, el oxígeno se usaen las salas de parto y unidades de cuidadointensivoentendiéndose hoy que este elemento debe considerarse como un medicamento, con una indicación precisa, dosificación, monitoreo adecuado y supervisando los posibles eventos adversos y/o complicaciones
composición del aire
Nitrógeno 78%
Oxígeno 21%
otras 1% (agua,ozono, dióxido de carbono, crptón, neón)
helio y argón 1%
REANIMACION NEONATAL
oxígeno
•calentado, humidificado y•administrado con un sistema cómodo •concentración de oxígeno debe ser regulada •el recién nacido debe estar monitorizado
85 a 95% de saturación
monitorización de O2
.
oxígeno
La toxicidad del oxígeno se resume en tresgrandes afecciones: displasia broncopulmonar (DBP)retinopatía del prematuro (ROP) y necrosis neuronal .Todas estas relacionadas con la producción de radicales libres de oxígeno que pueden afectar los diferentes tejidos.
DEFINICIÓN ASFIXIA
•cianosis y •palidez
secundario a hipoxia
y/o isquemia fetal intrauterina
Sdme clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria,
FISIOPATOLOGÍA
SUSPENSIÓN O DISMINUCIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN PLACENTA O PULMONES
HIPOXEMIA
RETENCION CO2
HIPOXIA TISULAR
ACIDOSIS METABOLICA
CLÍNICAMENTE ASFIXIA AAP
ACIDEMIA mixta o metabólica profunda PH < 7
APGAR 0-3 5 minutos
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS NEONATALES INMEDIATAS (CONVULSIONES, HIPOTONIA, COMA), compatibles con
ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA
DISFUNCION MULTIORGANICA por afectación sistémica
ASFIXIA
FALLA MULTIORGANICA
HIPOXIA ISQUEMIA
CAUSAS
FETALES• Flujo placentario
NEONATALES• No expande pulmón
REANIMACIÓN NEONATAL
.
ASFIXIA
.
REANIMACIÓN NEONATAL.
MASAJE CARDÍACO
.
POSICIÒN ADECUADA
INTUBACIÓN.
DEPRESION POR APGAR
LEVE 5
a 6
MODERADA 5 a 4
GRAVE 0-
3
5 minutos
7 o mas
5-6
Menos de 5
Al minuto
DEPRESIÓN NEONATAL GRAVE
•
• COMPROMISO MULTISISTÉMICO
PH CORDÓN <7
APNEA
• PRIMARIA tono normal, respiración puede reiniciarse con estimulo táctil y O2
• SECUNDARIA palidez, hipotensión ausencia de tono y reflejos. No responde a estímulos
• Necesita ventilación asistida
INOTRÓPICOS
• CUAL USAR?
• CUANDO USAR?
INOTRÓPICOS SALA DE PARTOS RCP
Adrenalina
Noradrenalina
SHOCKCARDIOGENICO POSTASFIXIA
HIPOTENSIÓN
Dobutamina
Dopamina
El sistema simpático fármacos dopaminérgicos
hay diferentes tipos de receptores (alfa (a), beta (b) y dopaminérgicos)
ubicados en la superficie celular, cuya estimulación produce diferentes efectos fisiológicos:
La estimulación b
efectos fisiológic
os en sistemas circulato
rio y respirato
rio:
B1 INOTROPISMO
contractilidad, automatismo,
velocidad de conducción
irritabilidad miocárdica
B 2 vasodilatación
broncodilatación.
dopaminérgicos1,
vasodilatación de los territorios
renal,
mesentérico
coronario y
cerebral.
OTROS
• Adenosina arritmias
• Fenobarbital convulsiones
RCP PARO CARDIORESPIRATORIO
ADRENALINA
ADRENALINA
CATECOLAMINA simpaticomimético
•ESTIMULANTE DE RECEPTORES ALFA 1 2 Y BETA 1 y 2
•(ENDOGENAMENTE SN SIMPATICO Y MEDULA
SUPRARRENAL)•Inotropismo •Aumenta flujo cerebral y coronario
FARMACOCINÉTICA ADRENALINA
Parenteral IV IM SC oftálmica inhalatoria
NO PASA BARRERA HEMATOENCEFALICA
METABOLISMO INTRACELULAR EXTRACELULAR
HIGADO METABOLISMO
RIÑON ELIMINADA COMO METABOLITOS
Adrenalina mecanismo de acción
• Estímulo beta a dosis moderadas• produce aumento de la presión de
perfusión coronaria• (lo que aumenta el flujo sanguíneo
miocárdico que es vital para restablecer el retorno espontáneo de circulación.)
INDICACIONES ADRENALINA
Inotrópico, Paro cardíaco Reanimación cardiopulmonar.
otrosReacciones alérgicas. Anafilaxia.Laringoespasmo, broncoespasmo.hipotensión, shock cardiogénicoBroncodilatador.
I
0.01mg = 0.01cc
0,03 mg = 0.03cc
Dosis 0.01 a 0.03mg/K/dosis
Adrenalina
ADRENALINA PRESENTACION
• Ampollas de 1 mg/ml (1:1000).
• 0.01mg=0.01cc
• Conservación
• Proteger de la luz, del calor y del frío extremo. La preparación debe estar clara.
• .
ADRENALINA
DILUCIÓN 1:1000
• 1mg/ml• 0.01 a 0.03cc/K/dosis
Dosis• DILUCION 1:10.000
• 0.1mg/ml
• RECOMENDADA EN RN
• 0,1 a 0,3 cc/k 1/10,000=
• 0,01 a 0,03 mg/k
ADRENALINA
• SI NO HAY PRESENTACIÓN 1CC =10.000
• SOLO HAY 1CC =1000MG
TOMO 9CC DE AGUA DESTILADA
Y 1CC DE ADRENALINA
= 1CC 10.000
adrenalina
• Si es necesario cada 3-5min
Tiempo de acción adrenalina IV 30-60segSC 6-15min Intratraqueal 5-15 seg inhalatoria 3-5 min. .
Dosis altas
• A altas dosis, predomina su efecto alfa adrenérgico y hay un aumento de las resistencias periféricas.
•riesgo de arritmia supraventriculares y ventriculares
ejercicio
• Pte 2k• Asfixia inicial grave no responde a bolsa
mascara y masaje cardíaco
• Administre adrenalina por tubo endotraqueal a 0.02mg/k
• Indicaciones precisas a enfermera
INDICO
Tome 1 cc de adrenalina y 9cc de agua
de esa concentración
tome 0.4cc
RN post- asfíctico
• Hipotenso, SHOCK CARDIOGÉNICO• Con que medico?
• DOPAMINA• DOBUTAMINA
DOPAMINA
INDICACIONES•Shock cardiogénico por asfixia, •oliguria con buen aporte de LIV
hipotensión arterial secundaria a shock(sepsis, cardiogenico)
DOPAMINA farmacodinamiaNeurotransmisor central
DOSIS dependiente en receptores Alfa ,D, B1 , B2
Estimula la noradrenalina:
Dopaminérgicos D1 vasodilatación renal y aumento de flujo glomerular 2-4ug/k/min
vasodilatación renal mesentérica coronaria
Beta 1 y dopaminérgicos 5-15 ug/k/min
aumenta flujo renal( diuresis) contractilidad ,gasto cardíaco
Alfa estimulo alfa 20 o mas ug/k/min
vasoconstricción aumenta TA
DOPAMINA
CARDIOVASCULARES
• AUMENTA GASTO CARDIACO Y • VOL DE CONTRACCIÓN SIN MAYOR AUMENTO DE FC
•RENALES•
EFECTOS INDESEABLES
•GANGRENA y•NECROSIS por extravasación
HIPERTENSION sistémica con dosis altas
Dopamina farmacocinética
Parenteral IV en infusión continua
•No atraviesa BHE•Metaboliza en hígado 2 metabolitos (acido homovanilico y dihidroxifenilacetico) • 25% a noradrenalina•Vida media 2 minutos•Excreción Renal
Dopamina
• Presentación
• Amp 200mg/5cc
40mg/ml 40.000ug
también
80mg/ml 80.000ug
DOSIS ug/k/min
• concentración de droga ug/ml = ml
Lo doy diluido en 100cc/24h=
100/24=
pasar a 4cc/h
Peso en K x dosis x 1440
ejemplo
• Pte 2k con hipotensión arterial por daño multisistemico post asfixia
• Dosis 5ug/k/min• Dopamina 1cc/ 40mg = 40.000ug
Pte 2k ml/k/min
1cc=40mg=40.000ug
2x5x1440 = 14400 = 0.36ml
40000 40000
•1ml 40000•0.36 ml x ug =14.400ug 14.4mg
Dx/A 100cc con 14.4mg de dopamina pasar a 4cc/h
Batmotropismo o Excitabilidad: Es la capacidad de despolarizarse ante la llegada de un estímulo eléctrico.
Cronotropismo o Automatismo: Propiedad de algunas fibras cardiacas miocárdicas para excitarse así misma de forma rítmica y automática ( Nodo sinusal y AV)
Dromotropismo o Conductividad: capacidad de transmitir potenciales de acción siguiendo la ley del todo o el nada y coordinadamente mediante un sistema de cels. especializadas.
Inotropismo o Contractibilidad: : la fibra miocárdica desarrolla fuerza o tensión permitiendo su acortamiento. además es un prop. básica que posibilita la función de la bomba y uno de los determinantes de gasto cardíaco
Dobutamina Farmacodinamiaacción directa inotrópica que produce aumento del gasto cardiaco y, acción B1
disminución de las presiones de llenado auriculares
con aumentos menos marcados de la frecuencia cardiaca y presión sanguínea que otros b1-agonistas
La dobutamina normalmente disminuye las resistencias vasculares sistémicas y aumenta las resistencias vasculares pulmonares
Puede mejorar el automatismo ventricular y aumentar la conducción AV.
DOBUTAMINA
A diferencia de la dopamina •no actúa sobre los receptores dopaminérgicos• o estimula la liberación de noradrenalina.
• No aparece vasodilatación renal, •pero puede aumentar flujo renal glomerular al aumentar el gasto cardiaco.
Farmacocinética
•Infusión IV continua
•La vida media plasmática es de 2 minutos.
•El inicio de la acción aparece de 1-2 minutos pero el efecto máximo puede necesitar 10 minutos.
•Es metabolizada rápidamente por la enzima catecol-0-metil transferasa presente en el hígado, riñones y tracto gastrointestinal y consecutivamente conjugada.
•Se excreta por la orina.
Dobutamina
Presentación
Amp 250mg/5ml
50mg/ml 50.000ug
Dosis 2-10 ug/kilo/minuto
no es dosis dependiente
Dobutamina
• dobutamina +dopamina
• se asocia con un mayor aumento del GC y de la perfusión renal que con la dobutamina sola.
• NO MEZCLAR CON SOLUCIONES ALCALINAS
• Usar Dx
• SS 0,9%
• Lactato Ringer
ADENOSINA
• ANTIARRÍTMICO
ADENOSINA FARMACOCINÉTICAA
•
PARENTERAL IV• VIDA MEDIA MUY CORTA 2 A 7
SEGUNDOSNUCLEÓSIDO PURÍNICO
FARMACODINAMIA
Reversión rápida a ritmo sinusal de taquicardias paroxísticas supraventricularesBLOQUEO CARDÍACO TRANSITORIO
FARMACODINAMIA
• conducción nódulo auriculoventricular.
• deprime la actividad del nodo sinusal
• conversión rápida a ritmo sinusal de las arritmias supraventriculares
ADENOSINA
acortamiento de la duración del potencial de acción en NA
hiperpolarización y torna lenta la automaticidad normal.
ADENOSINA
PRESENTACION
• Amp 6mg 2ml
• 3mg/ml
• Amp 30mg 10ml• 3mg 1ml
• .
DOSIS
• 0.1 A 0.2mg/K dado en
1 a 2 segundos
FENOBARBITAL FARMACODINAMIA
ANTICONVULSIVANTE
HIPNOTICO SEDANTE
DISMINUYE LA ACTIVIDAD MOTORA
ALTERA LA FUNCION CEREBELAR
ALTERA EL SUEÑO FASE REM Y II Y IV
ACCION ANALGESICA en dosis subanestésicas
farmacodinamia
• DISMINUYE LEVEMENTE LA PRESIÓN ARTERIAL
• ESTIMULA LA ACCIÓN DE LOS SISTEMAS ENZIMÁTICOS a nivel digestivo
FENOBARBITAL
• MECANISMO de acción, no selectivo, limita la propagación de la descarga epiléptica (aumenta la actividad del receptor GABA y prolonga la apertura del canal de Cl causando hiperpolarización
• Disminuye la conductancia de los canales de Na K y Ca
• Aumenta el umbral epileptógeno
FARMACOCINÉTICA
• VO• PARENTERAL• VIDA MEDIA 90 100H• METABOLISMO HIGADO• EXCRECION RENAL 25% inalterado• Hasta 10 días luego de 1 dosis es
detectable en organismo
DOSIS FENOBARBITAL
DOSIS
• CARGA 20MG/K
• MANTENIMIENTO 3 A 4 MG/KILO/D
PRESENTACION
• 120MG/2ML
Fenobarbital efectos adversos
•
• Paro respiratorio • Hipoxemia • Bradicardia • Hipotensión arterial
Insuficiencia respiratoria
Comerciales
• FENOBARBITAL life• Amp de 120 mg/2ML
AMINOFILINA
•
• INHIBE EL METABOLISMO DE LAS PROSTAGLANDINA
• Estimula en centro respiratorio medular• Broncodilatador (musculo liso)• Vasodilatador coronario• Estimulante cardíaco y del musculo diafragma
INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA
aminofilina
• Carga 6 a 8 mg/k• Mantenimiento 24h después• 1 a 3 mg/k/dosis cada 6 a 8 h
• Vida media 20 a 30h• Niveles terapéuticos 5 a 12 ug/ml
Deber pte 3 k
Medíquele con dopamina para la hipotensión
Medíquele con dobutamina
DEBER
PTE 2K
• PPRESENTA CONVULSIONES
• ADMINISTRELE FENOBARBITAL
• DOSIS DE CARGA Y DOSIS DE MANTENIMIENTO
PTE 2K CON ARRITMIA
• DELE ADENOSINA
DEBER EJERCICIO
• PTE 2K HIPOTENSO, BRADICARDICO
• ADMINISTRELE DOPAMINA A
• 6UG/K/MIN
DEBER
• PTE 2K CON ARRITMIA SUPRAVENTRICULAR.
• ADMINISTRELE ADENOSINA EN 2 SEGUNDOS
CASO
Al llegar al piso, usted lee la historia clínica en la que dice que la madre del RN Samaniego Torres, ingreso hace 4 horas al hospital en franca labor de parto de 6 horas y en período expulsivo. Durante el parto se produce la ruptura de membranas con LAM claro y con grumos.
caso
Nace por parto vaginal, cefálico un RN femenino, APGAR 8-9.
Capurro es de 39 semanas.
Peso 3175 g, talla 50 cm, PC 35 cm PT 33 PB 10.5, al mismo que durante el examen inicial no se le encuentra ninguna alteración, por lo que se dispone que la RN vaya junto a su madre.
CASO 4ta sem
• Su madre tiene 33 años, es de instrucción superior incompleta, comerciante.
• AGO: G4, P2, A1. Este embarazo cursó sin complicaciones, con 5 controles prenatales y un ECO al tercer mes de gestación. No recibió ninguna medicación. En su segundo embarazo cursó con diabetes gestacional.
•
CASO
Al momento que es llamado ha valorar al RN, este tiene 4 horas de vida y presenta cianosis peribucal moderada,
FR 80.
Al Examen físico se le encuentra buena entrada de aire en ambos pulmones.
Precordio ligeramente hiperdinámico, abombado.
Corazón: FC de 180, ruidos cardiacos rítmicos.
Segundo ruido hipofonético.
Se ausculta un soplo holosistólico 2/6 en área tricuspídea. Hígado a 3 cm de reborde costal derecho de consistencia ligeramente aumentada