AGUA Y ELECTROLITOS

DR. BENJAMIN MADRIGAL ALONSO

DEPTO. GINECO-PEDIATRIA

CCB

UAA

HOMEOSTASISMECANISMOS REGULADORES

Receptores.- vasculares y SNC Intermediarios.- sistema neuroendocrino Efectores.- órganos periféricos

Riñón

Recibe un cuarto de volumen sanguíneo por minuto (excreción)

Actividad metabólica importante (aporte de oxígeno alto)

Filtra 16 veces al día el volumen sanguíneo

RiñónRecién Nacido

Baja filtración glomerular Bajo límite máximo de concentración renal Semejante al desnutrido

Embrión y Recién Nacido

Menor agua total principalmente extracelular

Poco Na y Cl Más K, Mg, Ca, P

Recién Nacido

Más agua, más extracelular Mayor metabolismo energético Mayor intercambio de agua en relación a peso Mayores pérdidas insensibles Mayor velocidad de intercambio de agua

transcelular Pretérmino y Término con buena función renal

para su organismo

Mecanismos renales de adaptación para mantener homeostasis

Funciones Mantener volumen, electrolitos y

osmolaridad extracelular Equilibrio ácido-base Excretar metabolitos y tóxicos Función endocrina-efector. ADH-agua,

ACTH-sexuales Na Ca, PTH-Ca y P Endocrino.- renina-angiotensina-

aldosterona-Na; hormona natriurética; Pg A y E, Vitamina D3, Calicreína, eritropoyetina

Líquidos corporalesComposición

Extracelular. Intersticial e intravascular (presión osmótica, hidrostática, coloidosmótica)

Intracelular. Bombas Intra-extracelular. Bomba sodio-Potasio. Se altera

en descomposición tisular (desnutrido grave, preagónico

Grasa 10% agua. Pesa pero no aumenta volumen de agua. A> grasa< agua proporcional. Los obesos se deshidratan más

Plasma 300 mOsm/kg de agua (155 cationes y 139 aniones

Plasma

Cationes Na+ 135-145 mEq/l (142 mmol/l) K+ 3.5-5 mEq/l (3.5-5 mmol/l) Ca++ 5 mEq/l (2.5 mmol/l) Mg++ 3 mEq/l (1.5 mmol/l)

Aniones Cl¯ 100-105 mEq/l HCO3¯ 22-27 mEq/l HPO4= 2 mEq/l SO4= 1mEq/l Ac. Org. 6 mEq/l Proteínas 16 mEq/l

Agua

Ingerida Por oxidación de carbohidratos, grasas y

proteínas Se pierde por piel, pulmones, tracto

gastrointestinal, riñón Sed. Regula hipotálamo por aumento de

osmolaridad o hipovolemia

AguaCálculo en renales

Adulto 1100 ml normal por alimentos CH 1g=0.55 ml de agua Proteínas 1g=0.41 ml de agua Grasa 1g= 1.07 ml de agua

ADH

Arginina-vasopresina (núcleos supraópticos y paraventriculares (hipotálamo)—hipófisis posterior—liberación, acción en túbulo colector

Estimula. Dolor, trauma, cirugía, ansiedad, drogas depresoras.

Inhibe. Alcohol, antagonistas narcóticos, fenitoína

Riñón

Los glomérulos filtran 100 litros/día/m²SC Se reabsorbe 99% Orina 1% Túbulo proximal reabsorbe 66% Porción gruesa de rama descendente de asa de

Henle 80% Porción gruesa de rama ascendente de asa de

Henle impermeable al agua, multiplicación contracorriente

Riñón

Máxima osmolaridad urinaria 1400 mOsm/l (mmol/kg), 650 en RN

Mínima 40-50 mOsm/l (15-20 l orina/d)

Agua. Requerimientos

Edad SC Mínimo Usuales X ml/m²

ml/kg ml/m² ml/kg ml/m²

RN .2-.23 50 750 75-80 1000-1200 1000

1s .2-.23 60-65 1000 80-100 1200-1800 1500

1-6m .25-.35 65-75 1000-1150 100-130 1200-2000 1600

7-12m .35-.45 50-60 1000-1100 100-120 1200-2000 1600

13-24m .45-.6 45-55 1000-1100 90-110 1200-2000 1600

2-4a .55-.7 45-55 1000-1100 80-100 1200-2000 1600

5-10a .75-1.1 35-45 1000-1100 75-90 1200-2000 1600

11-15a 1.1-1.65 30-35 850-1000 45-50 1200-1600 1400

LíquidosManejo nosocomial

130-150 ml/kg/d <10kg 1300-1500 ml/m²/d >10kg 150-200 ml/kg/d <10kg en aumento de

requerimientos 1500-2000 ml/m²/d >10kg en aumento de

requerimientos Manejo dinámico en hospitalizados

Líquidos

Disminuir en TCE, Neonato, Postquirúrgico, anestésicos (por aumento de ADH), Neuroinfección (SIADH que aumenta volumen y diluye electrolitos)

Aumentar en Diarrea, Ayuno (por catabolismo y productos del catabolismo), quemados, cetoacidosis diabética

Pérdidas insensibles

Pulmón 15 ml/kg/día Piel 30 ml/kg/día Aumentar 10-12 ml/grado de fiebre Sudor 30 ml/Kg/d >30.5° C < húmedos

Pérdidas sensibles

Heces 5-10 ml/Kg/d Balance hídrico ideal es neutro Cuantificar en diarrea

Líquidos

Poliuria >2500 ml/m² SC/d u 80ml/m²/hora Diabetes insípida neurogénica, nnefritógena,

enfermedad quística medular, ATR distal, uropatía obstructiva.

Manejo de Anfotericina B y Tetraciclinas (temporal)

Diuresis osmótica, diabetes mellitus D-III G tiene nefropatía kaliopénica, Velocidad de

filtración glomerular baja, FeNa, Flujo sanguíneo renal, hipokalemia (kaliopenia y Kaliuresis)

SIADH

Hiponatremia dilucional por neuroinfección, MTb, Encefalitis viral, trauma de cráneo, Hemorragia intraventricular, asfixia neonatal, Guillain Barré, Vincristina, ciclofosfamida, carbamacepina

Hay hiponatremia, hipoosmolaridad sérica, FeNa aumentado, No deshidratado, función renal normal, suprarrenal normal, osmolaridad sérica>240=asintomático, si aumenta anorexia, náuseas, alteraciones de personalidad, hiporreflexia, debilidad muscular, Babinski +, deterioro de alerta, convulsiones, muerte

SIADH

Tratamiento restringir líquidos a mínimo, Factible solución salina hipertónica (3%)

Na+ a dar= Peso en Kgx0.6x(Na sérico ideal-Na real) para 60’

Vigilar Na a requerimientos Furosemide 1-2 mg/Kg

EDA Pérdida de agua Heces 5-10 ml/kg/d Gasto fecal elevado 10 ml/kg/hora Diarrea s/desh Leve 5% de pérdida Diarrea c/desh Moderada 10% Choque, Severa 15% Clínica. FA deprimida, ojos hundidos, hipotónico,

mucosas secas, pérdida de turgencia de piel (lienzo húmedo), Taquicardia, TA nl. Grave llenado capilar lento, taqicardia marcada, Hipontensión arterial

Acidosis metabólica x HCO3 bajo e hipoperfusión renal, pH<7.35 (7.0)

Electrolitos

Na+ hipo= <130 normo= 130-150 hiper=> 150 K+ bajo. Hiporreflexia osteotendinosa, adinamia,

distensión abdominal (ileo), boqueo de pescado (grave), alteraciones en ritmo cardiaco (depresión ST, T aplanada, aparece onda U), paro en diástole <2 mEq/l

Ca++ y Mg++ en crónicos, espasmo carpopedal y tetania (postacidosis)

Terapia de rehidratación

A. Sin deshidratación o deshidratado con tolerancia oral aumentar líquidos

B. 100 ml/kg/4 horas con técnica, valorar soluciones parenterales

C. Cargas rápidas 50 ml/kg/hora Hartmann o Rubin Calcagno

Soluciones tercio normal

1 Fisiológica+2 glucosada Na+ 6-10 K+ 5-7 Ca++ 200 Bicarbonato 1-3 (probable)

Sodio

Mantiene volumen y osmolaridad de líquidos extracelular

Amortiguador A/B (NaH2CO3) Regulador de TA 134-146 mEq/l Na+ total 81 mEq/kg magro (lactante) Na+ total 61 mEq/kg magro (adulto)

Sodio

Plasma 11.2 Intersticial 29 Tej. Conectivo y cartílago 11.7 Oseo total 43.1 Oseo intercambiable 13.8 Intracelular 2.4 Transcelular 2.6

Electrolitos (Maxwell, Kleeman)

Na K Cl HCO3 Vol

Saliva 20-80 10-20 20-40 20-60 1000

Estómago 20-100 5-10 120-160 -- 1000-2000

Bilis 150-250 5-10 40-80 20-40 500-1000

Páncreas 120-250 5-10 10-60 80-120 1000-2000

Ileon 105-143 5-29 90-136 25-30 2000-3000

Ciego 52.5 7-9 42.5 15-30 Reabsorción

Sudor 18-97 1-15 18-97 0 Variable

LCR 149 2.88 125 23.3 200-300

Sal

Ingesta por cultura lesiva? Kaunitz propone que estimula la corteza

suprarrenal y por lo tanto es un mecanismo de adaptación que prepara para responder bien a los estímulos agresivos de una sociedad compleja

Alimentos

Proteína Na+ Cl- K+ Carga de solutos Total

mEq mEq mEq Urea mOsm

Na+Cl+K

L vaca (l) 33 25 29 35 132 89 221

L humana (l) 12 7 11 13 48 31 79

L herv descrem

46 35 40 49 184 124 308

Puré frutas 100g

0.3 0.2 0.2 1.6 1 2 3

Puré carne, veget 100g

6.5 13.3 10.6 3.7 26 28 54

Sodio

Pérdidas Mg/d mEq/d

Orina 5-35 0.2-1.5

Heces 10-125 0.5-5

Piel 25 1

Nuevos tejidos 25 1

Crecimiento 240-280 10-12

Otras 10-15 0.5-0.75

Total 321-375 15-30

Sodio

La ingesta de dieta rebasa requerimientos Zona húmedo-cálida pierde más sal el

turista Residentes no requieren más sal en calor EDA pierde hasta 10 veces más sodio

(compensa riñón)

Hiponatremia

Edema cerebral, apatía, agitación. Anorexia, diarrea, desorientación, calambres, náusea, poliuria, vómitos, alteraciones de estado de alerta, alteraciones en el ritmo respiratorio (Cheyne-Stokes), insuficiencia circulatoria (hipotensión ortostática, choque), hiporreflexia osteotendinosa, alteraciones del pensamiento, parálisis pseudobulbar, paro respiratorio, convulsiones.

La clinica depende de la velocidad de instalación, concentración de sodio sérico, edad del paciente, volumen de agua extracelular, concentración sérica de albúmina

Hiponatremia

Síntomas en <120 mEq/l Potencial muerte 105 mEq/l Hiponatremia <130 mEq/l

Osmolaridad Osmolaridad sérica = 2(Na+ sérico mEq/l) + Urea mg/dl + Glucosa mg/dl 2.8 18 2(Na+ sérico mmol/l + urea mmol/l + glucosa mmol/l 0.46 9.9

Osmolaridad= número de partículas en solución acuosa

Osmolalidad= Número de partículas por kg de agua (mOsm/kg H2O mmol/kg)

Para determinar hiponatremia real determinar Osm sérica, FeNa

Hiponatremia

Hipervolémica (+H2O +Na+). En edema y sodio urinario bajo por que se retiene. Insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, hipoproteinemia (desnutrido, diarrea crónica, sx nefrótico), insuficiencia renal rápidamente progresiva (+ Na+ urinario)

Hiponatremia

Normovolémica. Sin edema. Intoxicación acuosa, polidipsia compulsiva, SSIADH, insuficiencia suprarrenal, desnutrición, Tb, tumores, hipotiroidismo. Tienen hiponatremia por reequilibrio del centro osmótico

Hiponatremia

Hipovolémica. Pérdida excesiva reemplazada con agua, diarrea, vómito, IR fase poliúrica, ATR (defecto de transporte tubular), insuficiencia suprarrenal, sudoración excesiva, Fibrosis quística, 3er. Espacio (quemados, pancreatitis, empiema), dieta hiposódica, Soluciones IV con sodio bajo, D III G, Transtornos A/B (redistribución)

HiponatremiaTratamiento

Grave Reposición = Peso x 0.6 x (Na ideal- Na real) pasar 30-60’

Na requerido + pérdidas 6-10 mEq/kg/d Solución tercio normal

Hipernatremia

>150 mEq/l Cuidado con D III G Iatrógena, náufragos, ingesta accidental (sal

por azúcar), hiperpnea, sudoración

HipernatremiaClínica

Baja agua intracelular, deshidratación no aparente, alteraciones de conciencia, letargia, semicoma, irritabilidad, hipertonía, hiperreflexia, rigidez de nuca, fasciculaciones, convulsiones, Chvostek, fiebre, vómito (con sangre en niño pequeño), piel gruesa o pastosa, aterciopelada, sed intensa, edema pulmonar que origina hiperventilación (por tanto más hipernatremia)

Tx soluciones con sodio bajo y K+ y Ca++ altos

Potasio

Principal Catión intracelular 150 mEq/l Mantiene integridad ribosomal, osmolalidad

intracelular, estimula selectivamente incorporación de aminoácidos a cadenas polipeptídicas

Niveles séricos 3.5-5.1 Mantiene excitabilidad celular K total 50 mEq/kg

Potasio

Alimentos carne, pescado, leche, verduras, frutas

Se absorbe en digestivo alto e intercambia por sodio en intestino bajo

Eliminación 95% renal Ingesta 3-5 mEq/kg 40-60 mEq/m²

Potasio

Hipokalemia. Parálisis periódica familiar, administración de insulina, alcalosis, depleción

Hiperkalemia. Falsa (laboratorio por hemólisis), leucemia (trombocitosis y leucocitosis marcada que son fuente de potasio), IRA IRC (la más frecuente), insuficiencia suprarrenal (si no hay IRA), diuréticos retenedores de K+ (espironolactona, amilorida), administración excesiva, trauma, quemados, hemólisis, Acidosis hay hiperkalemia por entrar H+ a la célula y salir K+.

HiperkalemiaClínica

Hipotonía muscular, astenia, parestesias, hiposensibilidad profunda de lengua, cara, extremidades (<8), parálisis flácida, hipotonía muscular, hiporreflexia osteotendinosa (>8) arritmias, hipotensión arterial, paro

EKG 6.5-8 T acuminada, >8 QRS alto, bloqueo, fibrilación, QRS ensanchado, Depresión ST, T picuda

HiperkalemiaTratamiento

Restricción-ingesta para la leve Moderada o grave. Gluconato de calcio (Protector

antagónico de K+ en corazón, Bicarsodio. Aumenta pH y mete K+ a la célula

Glucosa + Insulina Soluciones isotónicas o hipertónicas (100-200

ml/m² Sulfonato de poliestireno (Kayexelato) resina de

intercambio catiónico, actúa en Colon Diálisis en IRA

Hipokalemia

<3.5 Desnutridos Tubulopatías (raras) IRA fase poliúrica Uropatía obstructiva (posterior) Urea o manitol, otros diuréticos Vómito y/o diarrea Uso crónico de laxantes

HipokalemiaClínica

<2.5. Hipotonía intestinal (ileo, anorexia), astenia, hiporreflexia osteotendinosa, parálisis muscular, somnolencia, irritabilidad, confusión, apnea, EKG T aplanada o invertida, QT prolongado, U prominente, ST deprimido, T y/o U invertidas

Tx leve K oral, moderada o grave KCl IV

Sx Bartter

Alcalosis Hipokalemia Hiperaldosteronismo TA normal Resistencia a efecto presor de angotensina Hiperplasia de aparato yuxtaglomerular

Calcio

El más abundante En esqueleto Catalizador en coagulación, sistemas

enzimáticos (deshidrogenasa isocrítica, fosforilasa, betaquinasa)

Transmisión neuromuscular Esqueleto 99% 9-11 mg/dl (2.2-2.7 mmol/l)

Calcio

Fracción no difusible unida a Albúmina (hipoalbuminemia = Hipocalcemia = <0.8 mg/dl x c/g de albúmina por debajo de 4g/dl

Regula PTH, Vitamina D, Calcitonina, glucocorticoides, Tiroideas, GH, andrógenos, estrógenos, Equilibrio A/B

Hipocalcemia

<8mg/dl (1.99 mmol/l) con Ca++ ionizado <3mg/dl (0.74 mmol/l)

Causas. Hipoparatiroidismo, deficiencia de activación de vitamina D, malabsorción de vitamina D (Sx celiaco), disfunción hepática, atresia biliar) FNB, DFH, Deficiete ingesta, Raquitismo renal, drogas que se unen a o excretan calcio (furosemide, corticosteroides, laxantes, Neomicina), varios (sx nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas, hipomagnesemia (por hipo PTH), LAL, Hiperfosfatemia por enemas, IRA, D III G con diarrea crónica, postacidosis

Hipocalcemia postacidosis

Por correción brusca entre 4 y 24 horas Baja calcio inonizado que conduce a tetania

postacidosis de Rapaport En D III G no da síntomas por haber

hipoalbuminemia también que da aumento de Calcio ionizado

HipocalcemiaClínica

Sx tetánico. Manifestaciones motoras: contracciones

musculares, calambres, fasciculaciones, hipertonía Sensitivas: parestesias, hiposensibilidad Chvostek. Percusión facial Trousseau. Espasmo carpopedal Laringoespasmo, broncoespasmo Convulsiones TC sin aura, no responde a

anticonvulsivantes QT prolongado

Sx Tetánico

Dx. Determinar Fosfato, Mg, Fosfatasa Alcalina, Proteínas, Albúmina, Globulinas, PTH

Tx. 100-200 mg/kg/dosis, con control FC, no usar bicarbonato de sodio por precipitarse, vigilancia por necrosis subcutánea

Refractario = Pb hipomagnesemia

Hipercalcemia

>11 mg/dl (2.7 mmol/l) Causas hipervitaminosis D (requerimientos

400 UI/d) PTH elevada, Hipotiroidismo, inmovilización prolongada.

Clínica. Letargia, irritabilidad, anorexia, náuseas, vómito, estreñimiento, cefalea, debilidad, prurito, hiporreflexia osteotendinosa, bradicardia, convulsiones, QT corto

Fósforo

Función. Energética en procesos metabólicos, se absorbe en duodeno y yeyuno.

Hipofosfatemia. Rara, poco importante, clínica bajo todo

Hiperfosfatemia. Causa de IRC

Magnesio

Función. Sistemas enzimáticos en SNC y periférico, placa neuromuscular, corazón, reducido estimula SNC, Alto lo deprime, hibernan con Hipermagnesemia

Alimentos. Vegetales verdes, gramíneas y carnes. Ingesta 200-300 mg Adulto, niño 150 mg Req. 0.3-0.35 mEq/kg (0.15-0.17 mmol/kg) Niveles séricos 1.74±0.4 mEq/l (0.87±0.2 mmol/l)

Hipermagnesemia

Renales. IRA oliguria, IRC Endocrinos. Acidosis diabética, DM en ancianos,

IRC Otros. Enemas con Mg++, Iatrogenia, Tx

eclampsia Clínica. Confusión, letargia, debilidad muscular,

ROT’s disminuídos, parálisis respiratoria, vasodilatación periférica, EKG con PR alargado, QR amplio, T alta

Tx. Suspender Mg++, Gluconato de Calcio

Hipomagnesemia

<1.5 mEq/l (0.75 mmol/l Causas. Diarrea o renal, D III G

(Kwashiorkor), cirrosis alcoholo-nutricional, intoxicación por aminoglucósidos (genta, tobra, amika, sisomicina), neoplasias con destrucción ósea (hipercalcemia e hipomagnesemia)

HipomagnesemiaClínica

Chvostek, trousseau, debilidad muscular, fasciculaciones, cambios de personalidad, parestesias, vértigo, ataxia, nistagmus, movimientos atetósicos, convulsiones, coma, taquicardia, depresión ST, inversión de T

HipomagnesemiaTratamiento

Sulfato de Mg++ 0.2 mEq/kg, diluir al 1%, pasar lento, vigilar hiptensión, vasodilatación periférica, ROT’s disminuídos, flaccidez, paro respiratorio. Tratamiento de la infusión brusca Gluconato de Calcio.