Esofagitis eosinofilica luis álvarez ávalos

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

Dr. Luis Álvarez Ávalos


DEFINICIÓN

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una condición inflamatoria crónica caracterizada por manifestaciones de disfunción esofágica acompañado de un infiltrado de eosinófilos en el epitelio esofágico y ausencia de otras causas potenciales de eosinofilia.

J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20.

EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA

Hombres (%) Edad media Rango

Adultos 74-76% 38 años 14 – 98 años

Niños 66-79% 8.6 años 0.5 – 21.1 años

USA 2000 - 2003 1/10,000 niños/año

SUECIA 16 años 2 a 27/100,000 habitantes

Gastroenterology 2007;133:1342–1363

Gastroenterology 2008,134(5):1316-1321



Historia familiar de esofagitis eosinofílica en el 7%

Es más común en hombre en una relación de 3 a 1.

Predomina entre la 3 y 4 década de la vida, en adultos.

Rangos de 14 a 77 años

Media de 34 años

Diseases of the Esophagus 2007;20:311-319. J Allergy Clin Immunol 2005;115:418–419.

Gastrointest Endosc 2005;61:932.


Adultos Niños

Eosinofilia periférica 10 – 50% 20 – 100%

IgE elevado 60 – 69% 71 – 78%

Historia de alergias 51.6% 62 - 85 %

Rinoconjuntivitis 57% Alergia a alimentos 46%

Sibilancias 37% Dermatitis atópica

Historia familiar de alergias 74%

ASGE: Clinical Update 2006;14(2)

J Allergy Clin Immunol 2005;115:418–419. Gastrointest Endosc 2005;61:932.

CPA

Th0

Th1 Th2

IL-4, ,IL-9 IL-2, IL-3, IL-10, IL-13, FEC

INF-ɣ, FCT-β, ON IL-2, IL-3, IL-10, IL-13, FEC

Induce activación de Macrófagos

y formación de granulomas

Inducen Atopia Promueven producción de IgE Activan e inducen quimiotaxis de los

IL-5

EOSINOFILOS

EOSINÓFILO

IL-5

ESÓFAGO

Proteína Catiónica de eosinófilos

- Inflamación local. - Fibrogénesis. - Alteración de la motilidad.

¿Disfagia, Estenosis?

IL-3

FEC - GM

Persistencia

Eotaxina - 3

Quimio-atracción

FEC-GM: Factor estimulante de colonias de Granulocitos y Macrófagos

J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20 Gastroenterology 2009;137:1238–1249


ENFERMEDADES ASOCIADAS CON EOSINOFILIA ESOFÁGICA

EoE

ERGE

Gastroenteritis eosinofílica

Enfermedad de Crohn

Síndromes hipereosinofílicos

Acalasia

Esclerosis sistémica.

Hipersensibilidad a drogas.

Enfermedad inflamatoria del intestino.

Infecciones parasitarias.

J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20.


ALIMENTOS RELACIONADOS A ESOFAGITIS EOSONOFÍLICA

Proteína de la leche de vaca

Soya

Huevo

Cacahuates

Trigo

Nuez

Pescado

Mariscos

Cleve Clin J Med. 2010; 7:51-59.


SÍNTOMA NIÑOS (%) ADULTOS (%)

Disfagia intermitente 16 – 100 29 – 100

Síntomas parecidos a la ERGE 5 – 82 7 – 100

Alimento impactado 10 – 50 25 – 100

Dolor Torácico 17 – 20 1 – 58

Dolor abdominal 5 – 68 3 – 25

Vómito 8 – 100

Diarrea 1 – 24

Retraso en el crecimiento 5 – 19

Rechazo o intolerancia a alimentos

Rev Esp Enferm Dig. 2009; 101:49-59 Am J Gastroenterol 2007;102:2627–2632.

Gastrointest Endosc 2011; 74: 985–991.


En niños el síntoma más común varía de acuerdo con grupos de edad.

SÍNTOMA EDAD ẋ EN AÑOS

Trastorno de la alimentación 2

Vómito 8.1

Dolor abdominal 12

Disfagia 13.4

Alimento impactado 16.8

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Disfagia

Pirosis

Dolor Torácico

Dolor en epigastrio

Disfagia y Pirosis

Náusas y Vómito

Regurgitación

Alimento impactado

Pérdida de peso


9.40

12.82

17.09

17.09

29.06

29.06 29.91

47.01

70.09

DISTRIBUCIÓN DE SÍNTOMAS

Endoscopy 2007;39:339 Análisis de 117 pacientes


0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1,40%

1,60%

1,80%

2,00%

2002 2003 2004 2005

0,10%

0,90%

1,20%

1,90%

Prevalencia de esofagitis eosinofílica enpacientes con disfagia

Gastroenterology 2008;134:1316-1321


Se observo un solo síntoma en 24.8% de 117 pacientes

dos síntomas en 33-3%

tres síntomas 21.4%

cuatro síntomas 8.6%

cinco o más síntomas 2.6%

Endoscopy 2007;39:339


Guías Diagnósticas para EoE

A causa de que la EoE es una enfermedad clinicopatológica, la información clínica e histológica son requeridas para el diagnóstico:

• Síntomas relacionados con la disfunción esófagica

• ≥ 15 eos/hpf en biopsia esofágica, con pocas excepciones*

• Eosinofilia limitada al esófago

• Exclusión de otras causas de eosinofilia esofágica, particularmente PPI-REE (Eosinofilia esofágica que responde a IBP)

* Pacientes con EoE previamente tratados con IBP, biopsias inadecuadas, error de muestreo, enfermedad crónica o respuesta parcial al tratamiento.

Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1066-1078.

HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA

25.64

25.64

25.64

24.79

18.8

16.24

14.53

13.68

13.68

10.26

6.84

4.27

1.71

0 5 10 15 20 25 30

Exudado blanquecino puntiforme

Fisuras lineales

Eritema

Normal

Anillos

Estenosis focal

Patrón rugoso

Patrón en mosaico

Mucosa nodular

Ondulaciones

Patón vascular disminido

Estenosis de segmento largo

Cicatrices


55

55

38

33

24

10

7

5

5

0 10 20 30 40 50 60

Anillos esofágicos

Esófago corrugado

Estenosis

Surcos lineales

Alimento impactado

Estenosis esofágica

Esofago normal

Placas en esófago

Lesiones PolipoidesDiseases of the Esophagus 2007;20:311–319

Imagen lineal en la longitud del

esófago

Mucosa con aspecto de Papel crepe

Anillos mucosos

Exudado blanquecino en la

superficie de la mucosa



CAMBIOS HISTOLÓGICOS

• Epitelio esofágico infiltrado por ≥ 15 eosinófilos por campo de gran aumento.

CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS ASOCIADOS

• Degranulación de los eosinófilos.

• Microabscesos de eosinófilos: grupo de ≥ 4 eosinófilos.

• Hiperplasia de la zona basal.

• Espongiosis: espacios intracelulares dilatados.

• Fibrosis de la lamina propia. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1066-1078.


TRATAMIENTO

Objetivos:

• Mejoría de los síntomas

• Mejoría histológica

• Prevenir o corregir complicaciones

• Alimento impactado

• Estenosis

Tipos: Tratamiento de las tres “D”

• Dieta

• Drogas

• Dilatación Gastroenterology 2012;142:1409–1411.

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DIETA

Estrategias de eliminación.

1. Dieta elemental

2. Dieta de eliminación de 6 alimentos

3. Eliminación de alimentos blanco

Gastroenterology 2012;142:1409–1411


Dieta elemental

Compuesta de aminoácidos, carbohidratos y triglicéridos de cadena media.

Libre de alérgenos.

Efectiva en niños.

Respuesta parcial en 50% de adultos.

Es de alto costo y sabor desagradable.

Am J Gastroenterol 2003;98:777–782 Gastroenterology 2011; 140(Suppl 1):AB1080.


Dieta de eliminación

Se eliminan 6 alimentos considerados alergénicos.

Leche Huevo

Trigo Soya

Mariscos Nuez

Se observó mejoría clínica en el 94% de casos.

Mejoría histológica se observa del 64 al 74% de casos.

Los alérgenos más frecuentes fueron el trigo y la leche.

Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1097–1102. Gastroenterology 2012;142:1451–1459.


Se eliminan alimentos identificados como alergenos en pruebas de eliminación o pruebas cutáneas

Respuesta del 55% al 75% en niños.

Menor en adultos.

Gastroenterology 2012;142:1451–1459.

Gastroenterology 2012;142(Suppl 2): S1128.

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA MEDICAMENTOS

Esteroides.

Son la base del tratamiento.

Disminuye la producción e inhiben el reclutamiento de citocinas proinflamatorias e inducen apoptosis de eosinófilos.

Tópicos. 1. Propionato de fluticasona 220 a 880 µg C/12 hr/6 sem.

2. Budesonida.

Sistémicos. Resultados similares pero mayor número de efectos adversos

Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:742–749 Gastrointes Endosc 2006;63:3-12

Gastroenterology 2010;139:1526–1537.


Agonistas de leucotrienos

Monteluskast

Estabilizadores de mastocitos

Cromoglicato de sodio.

NO RECOMENDADOS. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:1198–1206.

Am J Gastroenterol 2006; 101: 1125–1128.

Inmunomoduladores

6-mercaptopurinas y azatioprina 2 a 2.5 mg/kg/día

Buena respuesta, al suspender la regla es la recaída

No se recomienda su uso rutinario. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:742–749.


Terapia biológica.

Anticuerpo - IL5: Mepolizumab

Anticuerpo - IgE: Omalizumab

Anticuerpo anti TNF: Infliximab

No han demostrado mejoría por lo que no son recomendados

J Allergy Clin Immunol 2006;118: 1312–1319.

Gastroenterology 2011; 140(Suppl 1):S1143.

J Allergy Clin Immunol 2008;122:425–427.

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DILATACION ENDOSCÓPICA

La dilatación esofágica se debe realizar en pacientes con disminución en diámetro de la luz y síntomas de disfagia.

Dilatación esofágica sin otro tratamiento:

Pacientes libre de disfagia:

81% a 3 meses

46% a 1 año

41% a 2 años

Am J Gastroenterol 2010;105:1062–1070

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DILATACION ENDOSCÓPICA

Complicaciones.

Dolor torácico 74%

Moderado 21%

Severo 17%

Perforación 0.1%

Gastrointest Endosc 2011;73:15–21 Am J Gastroenterol 2010;105:1062–1070

Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011;33:748-757

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA CONCLUSIONES

• La EoE es una enfermedad clinicopatológica, donde la información clínica e histológica son requeridas para el diagnóstico.

• Se encuentra asociada a enfermedades alérgicas así como con elevación de IgE y algunos casos de eosinofilia periférica.

• Se debe sospechar en pacientes con síntomas sugestivos de ERGE que no responden a un tratamiento o por disfagia sin una causa aparente.

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA CONCLUSIONES

• Para su diagnóstico se requiere de la realización de endoscopia donde se describe desde un esófago macroscópicamente normal, a diversos cambios sugestivos.

• Se requieren de ≥ 15 eos/hpf en biopsia esofágica para su diagnóstico.

• Los objetivos del tratamiento son: mejoría de los síntomas, mejoría histológica y prevenir o corregir complicaciones.

• El tratamiento se basa en Dieta, Drogas y Dilatación esofágica.

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