Fernanda

Bravo

Contreras.

ESTENOSIS MITRAL

Válvula auriculo ventricular

Bicúspide o mitral: esta formada por dos membranas las

cuales reciben el nombre de cuerdas tendinosas de los

músculos papilares anterior y posterior.

Situadas en ventrículo izquierdo.

Diámetro normal: 4-6 cm2

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y

FUNCIONALES.

¿QUÉ ES ESTENOSIS MITRAL?

Mayoría de los casos: FIEBRE REUMATICA.

Calificaciones del anillo mitral en edad avanzada.

Es 3 veces mas común en mujeres y debuta entre 40 y 50 años.

ETIOLOGÍA

Robbins & Cotran; “Patología de Robins”

EM CONGENITA

CARCINOIDE MALIGNO

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

ARTRITIS REUMATOIDE

SX HUNTER

ETIOLOGÍA POCO FRECUENTE

Enfermedad inflamatoria multisistemica aguda de

mecanismo autoinmunitario.

Aparece después de un episodio de faringitis por

Estreptococos B-hemolíticos del grupo A.

FIEBRE REUMÁTICA (99%)

Cardiopatía reumática:

inflamación de las válvulas,

del miocardio o pericardio.

Cicatrización difusa y

densa de las válvulas

Robbins & Cotran;Patología de Robbins

Engrosamiento de

los velos

Fusión y

acortamiento de las

comisuras

Engrosamiento y

fusión de las

cuerdas tendinosas.

“BOCA DE PEZ”

CARDIOPATÍA REUMÁTICA

Estenosis mitral

Obstruye el libre

flujo hacia el VI.

Aumento de presión en la AI.

Limita el gasto

cardiaco.

Dilatación de la AI

FISIOPATOLOGÍA

Puede aumentar hasta

25 mmHg.

Presión retrograda

venas pulmonares

Presión hidrostática en capilares pulmonares

Liquido se drena hacia el intersticio

Drenado linfático

insuficiente

EDEMA PULMONAR

Hipertensión pulmonar

Resistencia en arterias pulmonares

Sobrecarga sistólica VD

Dilatación

Insuficiencia

tricúspide funcional

FIS IOPATOLOGI

A

Journal of the

American

Soc iety of

Echocardiograp

hy,

CLASIF ICACIÓN

CUADRO CLÍNICO

Cuando la obstrucción es leve no se presenta ningún síntoma.

Elevación de las presiones auricular

izquierda, presión venosa y capilar pulmonar.

• Disnea

• Edema pulmonar

• tos

• Hemoptisis

Dilatación del atrio izquierdo

• Fibrilación auricular

• Trombosis auricular

• Embolismo sistémico

• Disfagia

• Disnea

• Paralisis de cuerda vocal

Hipertensión arterial pulmonar

• Insuficiencia tricúspide

• Insuficiencia ventricular derecha

• Fatiga

• Edema periférico

• Ascitis

• Cianosis

Inspección: estenosis grave: rubor malar, cara

congestionada, cianotica, ingurgitación yugular.

Palpación: reborde esternal izquierdo se

palpa choque de punta VD

EXPLORACIÓN FÍSICA

Ritmo de “Durodiez”:

Primer ruido cardiaco (S1) se acentúa, intenso y es un

chasquido ligeramente retrasado.

Segundo ruido (S2) duplicado por un chasquido de apertura

mitral.

*el retumbo y el chasquido de apertura a menudo se

reducen durante la inspiración y aumentan en la espiración

en presencia de HTAP: hay acentuación del segundo ruido

en toda el area precordial/ soplo de insuficiencia

tricuspídea y un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar.

AUSCULTACIÓN

en pacientes con estenosis leve el EKG revelará un ritmo

sinusal normal y no es muy especifico.

EM moderada a severa:

Onda p >.12 seg.

Onda p negativa en V1

Onda P mitral en DII, DIII y

aVF.

EKG

EKG

Crecimiento de la aurícula izquierda.

Datos radiologicos de hipertensión venocapilar pulmonar:

Lineas de Kerley

Edema alveolar

En pacientes con HTAP:

Dilatación del tronco y ramas pulmonares y en casos graves

dilatación de la aurícula derecha.

*en algunos pacientes se puede notar la calcificación del

anillo mitral.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

ECOCARDIOGRAMA

Piedra angular para el diagnostico de estenosis mitral.

Permite evaluar:

Grado de estenosis

Evaluación de posible etiología

Severidad hemodinámica

movilidad

• Grado 1: valvas completamente móviles.

• Grado 2: valvas con movilidad normal en sus regiones basal y media

• Grado 3: movilidad solo en diástole, en base.

• Grado 4: mínimo movimiento de valvas en diástole

Engrosamiento de las valvas

• Grado 1: ligero aumento en el engrosamiento de las valvas. (3-4mm)

• Grado 2: engrosamiento únicamente en las orillas de las valvas.(5-8mm)

• Grado 3: el engrosamiento se extiende a toda la valva. (5-8mm)

• Grado 4: marcado engrosamiento de toda la valva(8-10mm)

Engrosamiento subvalvular

• Grado 1: mínimo engrosamiento debajo de las valvas.

• Grado 2: engrosamiento de las cuerdas tendinosas que se extiende hasta el tercio proximal de las cuerdas.

• Grado 3: engrosamiento se extiende hasta el tercio distal

• Grado 4: importante engrosamiento y acortamiento de todas las cuerdas tendinosas hasta los musculos paipilares

Calcificacion

• Grado 1: aumento de la ecogenicidaden una pequeña area

• Grado 2: aumento en la ecogenecidaden las orillas de las valvas

• Grado 3: aumento de la ecogenicidadhasta el tercio medio de las valvas.

• Grado 4: importante aumento en la ecogenicidad de toda la valv

ÍNDICE DE WILKINS

Bidimensional: en eje largo

(paraesternal) crecimiento de la AI. Engrosamiento de

válvula mitral

Bidimensional en eje corto (paraesternal) imagen en boca de

pez por valvas engrosadas.

ECOCARDIOGRAMA

Apertura en

domo de la

va lvu la mi t ra l ,

c rec imiento de

la AI .

ECO

BIDIMENSI

ONAL

APICAL DE

4

CÁMARAS.

Permite valorar la severidad hemodinámica de la obstrucción.

Indican:

Gradiente valvular mitral

Área valvular mitral

Presiones de la A. Pulmonar.

ECOGRAFÍA DOPPLER.

TRIDIMENSIONAL

TRATAMIENTO DEL PACIENTE ASINTOMATICO

EM leve: área valvular mitral >1.5 cm2

Gradiente medio <5mmHg

Tratamiento profilactico de fiebre reumatica

Evaluación clinica y ecocardiograma periódico

TRATAMIENTO

Esta dirigido a prevenir los episodios recurrentes de fiebre

reumática y endocarditis bacteriana.

TRATAMIENTO MEDICO

Medidas generales:

• Restricción salina

• Profilaxis de endocarditis infecciosa

• Limitación de actividad física

PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS

BACTERIANA

Disminuye el tono adrenérgico.

Permite un mejor llenado ventricular al prolongar el

periodo diastólico

De elección para pacientes con ritmo sinusal,

fibrilación auricular y

embarazadas.

Digitales: para control de FC ventricular, en pacientes con

fibrilación auricular.

Reduce el grado de

hipertensión auricular.

Diltiazem : .25 mg/kg

Metoprolol

Digoxina : .5-.75 mg

BETABLOQUEADORES Y

CALCIOANTAGONISTAS

En pacientes con fibrilación auricular permanente o

paroxística

Pacientes con embolismo previo o trombo en aurícula

izquierda.

Warfarina :

Inicial: 2-5 mg VO/IV por 2 días

Mantenimiento: 2-10/mg/dia

Heparina:

IV: 8000-10,000 unidades, luego 50-70 unidades/kg

ANTICOAGULANTES

Disminución de la congestión venocapilar pulmonar y

venosa sistémica.

Excreción de N+ y agua

Disnea y presionvenosa

CONTROL DEL VOLUMEN

INTRAVASCULAR (DIURÉTICOS)

Furosemide

20-80mg/día PO

Se puede

incrementar de

20-40 mg/ en

intervalos de 6-8

horas .

<600 mg/día

Un estudio reciente en Europa muestra que en 315

pacientes con estenosis mitral por fiebre reumática

mostraron una significativa disminución de la progresión

siendo tratados con estatinas a comparación con los que no

fueron tratados con.

Antonini-Canterin F, Moura LM, Enache R, Leiballi , Pavan D,

Piazza R. “Efect of hydroxymethylglutaryl coenzyme-a

reductase inhibitors on the long term progression of

rheumatic mitral valve disease” May 18 2010;121

ESTATINAS?

CLASIFICACIÓN DE NYHA PARA

INSUFICIENCIA CARDIACA

TX INTERVENCIONISTA Y QUIRURGICO

Morbilidad y mortalidad que el remplazo valvular.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

Valvulotomia percutánea con balón

Indicaciones:

- Clínicas: presencia de síntomas

- Anatómica: válvula apropiada

Estenosis moderada a severa

Válvulas flexibles poco calcificadas Wilkins <8

Se duplica el área inicial

Presión capilar pulmonar disminuye a menos 15

mmHg

Se realiza en sala de hemodinámica con

anestesia local

Complicaciones:

insuficiencia mitral severa

Perforación del VI

Eventos embolicos

Infarto al miocardio

INDICACIONES

VPMB

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Mortalidad operatoria varía entre 3 y 10%

Edad

Clase funcional

Hipertensión pulmonar

Enfermedad arterial coronaria

Supervivencia a largo plazo esta relacionada con:

Edad

Clase funcional

Fibrilación auricular

Hipertensión pulmonar

Función ventricular izquierda

Complicaciones de válvula protésica

RECAMBIO VALVULAR

Estenosis mitral significativa (<1.5 cm2 <1.7 -1.8 cm2)

Pacientes sintomaticos

Pacientes jóvenes sin calcificación o calcificación leve

Insuficiencia mitral leve -moderada.

Pacientes con anatomía desfavorable

INDICACIONES PARA LA INTERVENCIÓN

REEMPLAZO DE VALVULA

GRACIAS