MEDICAMENTOS CONTRA HELICOBACTER PYLORI Y SU MECANISMO DE ACCIÓN *Dr. Alberto Zolezzi ResumenEn gastroenterología los antibióticos son ampliamente usados en el tratamiento de infecciones y como profilaxis antes de procedimientos gastrointestinales.Es importante conocer las características de cada antibiótico para prescribir el mis indicado y con los menores efectos adversos en el paciente. Se describe los efectos adversos gastrointestinales más frecuentes que producen ciertos antibióticos. PALABRAS CLAVE: Antibióticos, infecciones, tubo digestivo, procedimientos gastrointestinales, profilaxis . Summary In gastroenterology, the antibiotics are widely used for the treatment of gastrointestinal infections and also as prophylaxis for gastrointestinal procedures. There fore, it is very important to know the characteristics of each and every antibiotic to use the most effective with the least adverse effects.This review gives a brief summary mentioning the most frequent adverse effects produced by antibiotics in the gastrointestinal tract. KEY WORDS: Antibiotics, Infection, Gastrointestinal Tract, Gastrointestinal Procedures, Prophylaxis.Introducción El uso de los antibióticos en gastroenterología está dirigido a 3 tipos de cuadros; clínicos 1) Infecciones gastrointestinales típicas2) Enfermedades gastrointestinales en donde un agente infeccioso puede ser un factor, pero no el causante principal.3) Uso profiláctico de antibióticos en procedimientos gastrointestinales. Las infecciones gastrointestinales típicas son las diarreas de origen bacteriano (shigelosis, colera y C. difficile), infecciones intraabdominales, diverticulitis, peritonitis bacteriana espontánea, colangitis, etc. Los problemas gastrointestinales en los que un microorganismo es un factor en el cuadro clínico, corresponden a Enfermedad inflamatoria intestinal, Esprue tropical, enfermedad de Whipple y últimamente ha surgido el Helicobacter pylori implicado en la persistencia y recurrencias de la úlcera péptica . El tratamiento antibiótico preventivo está indicado en procedimientos digestivos; con riesgos de promover bacteremias y cuadros infecciosos, así como en pacientes con enfermedades de riesgo para contraer infecciones; como en problemas valvulares, estados de inmunodeficiencia y en cirroticos con ascitis. Aspectos a considerar para seleccionar los antibióticos (1) 1. Identificar el organismo infectante y su susceptibilidad antibiótica2. Ubicar la localización anatómica de la infección3. Conocer el espectro antimicrobiano de la droga4. Conocer su farmacocinética Otros aspectos a tener en cuenta son:*Resistencia antimicrobiana*Interacciones con otros medicamentos;*Toxicidad, y*Costo.Las características de dosificación, forma de toma y tiempo de tratamiento, han sido ya desarrollados en otros capítulos; de este suplemento, por lo que nos remitiremos a hacer una breve descripción de los antibióticos agrupados; en familias, indicando su mecanismo de acción más importante en infecciones gastrointestinales, las reacciones adversas e interacciones más importantes. 1. Antibióticos y sus usos en gastroenterología Las penicilinas GRUPOS1. Las penicilinas naturales (Penicilina G y Penicilina V) 2. Las aminopenicilinas (Ampicilina y Amoxicilina) 3. Penicilinas de espectro extendidos; (Ticarcilina, Mezlocilina Piperacilina) Mecanismo de acción Se unen e inhiben enzimas de la membrana celular bacteriana (carbaxipeptidasas, endopeptidasas y transpeptidasas); importantes en la síntesis de la pared de la bacteria y en la división celular, tienen acción bactericida(2). Mecanismo de resistencia bacteriana a la penicilina 

El más importante es - La producción bacteriana de enzimas contra el anillo ß lactámico- Otro mecanismo es la inhibición de la capacidad de penetración de la penicilina a la pared bacteriana.- Disminución de la afinidad de la penicilina a las enzimas de la membrana bacteriana. Efectos adversos La hipersensibilidad es relativamente común (hasta un 3% de casos), la anafilaxis, un grado severo de hipersensibilidad con riesgo de la vida, puede ocurrir entre 0.004 a 0.015% de los casos (3). Las personas sensibles a la penicilina pueden serlo a otros compuestos; ß-lactámicos, incluyendo cefalosporinas e imipenen, pero no hacen reacci6n cruzada con el aztreonam(4). Molestias gastrointestinales ocurren con el uso oral o parenteral de penicilinas; pero es más frecuente por vía oral. Es más frecuente con la ampicilina en que ocurre diarrea en 5 a 20% de los pacientes tratados(5). No se sabe si su acción es por irritación local o por modificar la microflora intestinal. Colitis seudo membranosa asociada a ampicilina se puede apreciar en 0.3% a 0.5% de los casos(6). Otras molestias gastrointestinales asociadas a las penicilinas son: NáuseasMoniliasis gastrointestinalAnorexiaDolor epigástrico y Glositis Muy raro es la presentación de disfunción hepática. Interacciones medicamentosas Acción sinérgica con aminoglicósidos; Acción antagénica con Cloranfenicol y Tetraciclina El uso de AINES parece aumentar la vida media de la penicilina. El uso de ampicilina en mujeres que toman anticonceptivos puede disminuir la eficacia de estos. El uso de penicilinas en infecciones gastrointestinales 1. LAS PENICILINAS NATURALES. Tienen un uso muy limitado en problemas gastrointestinales. Su uso es recomendado, en casos de actinomicosis abdominal, enfermedad de Whipple e infecciones por clostridium diferentes al C. difficile. 2. LAS AMINOPENICILINAS. Sus 2 agentes más importantes son la ampicilina y la amoxicilina.Están indicados en infecciones entéricas por shiguela y salmonella, en la fiebre tifoidea y paratifoidea. Su uso esta limitado por los porcentajes elevados de resistencia de estos; patógenos. Son también efectivos, usados en combinación con otros fármacos, contra el helicobacter pylori (sin reportes de resistencia; como los mencionados líneas arriba).También se usan en combinación, en el tratamiento de infeciones del tracto biliar y otros procesos piógenos intraabdominales.Al referirnos posteriormente a profilaxis antibiótica, mencionaremos; la utilidad del uso de las aminopenicilinas en ciertos procedimientos gastrointestinales.Como datos farmacológicos a considerar es de notar la diferencia de la absorción oral de la amoxicilina respecto a la ampicilina (ver Tabla 1)(2). Saber que la diarrea no afecta significativamente el proceso de absorción de las aminopenicilinas. Las aminopenicilinas alcanzan concentraciones terapéuticas en el liquido ascítico y en la bilis alcanza hasta 30 veces la concentración sérica (siempre que no haya obstrucción biliar).  

TABLA 1

ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS DE PENICILINAS USADAS EN GASTROENTEROLOGÍA

MEDICAMENTOVÍA

ADMABSORCIÓN METABOLISMO RECUPERACIÓN

EXCRESIÓN BILIAR

% % ORINA %

Penicilina G E.V 20 60-90 +

Penicilina V Or. 60 55 29-37 +

Ampicilina E.V. 10 90 +

Or. 40 40-45

Amixicilina Or. 75-90 10 50-70 +

Ticarcilina E.V. 10-15 75-85 +

Piperacilina E.V. - 60-80 +++*

Mezlocilina E.V. <10 45-70 +++*

* Hasta 25% de la excresión total 3. PENICILINAS DE EXPECTRO EXTENDIDO. Existen tres compuestos en esta categoria: Ticarcillina, mezlocillina y piperacilina, que tienen utilidad en el tratamiento de infecciones gastrointestinales.Su uso primario es en el tratamiento de infecciones piógenas abdominales serias, en las que organismos gram-negativos están comprometidos.Estos agentes son de prescripción parenteral; son activos contra cocos aeróbicos gram positivos como otras penicilinas, pero son más activos contra enterobacteriaceas y pseudomona aeroginosas. Es interesante hacer notar que la piperacilina y la mezlocilina alcanzan en bilis concentraciones (en ausencia de obstrucción) 5 a 300 veces mayores que las concentraciones séricas. Las cefalosporinas Las cefalosporinas son antibióticos con cierta afinidad a las penicilinas, con mecanismo de acción antibiótica similar a ellas; es decir, actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana al actuar contra enzimas de esta pared. Los mecanismos de resistencia son similares. Las reacciones que provocan las cefalosporinas son raras; siendo importante las reacciones de hipersensibilidad que pueden ocurrir hasta en 5% de los pacientes que las toman. El efecto colateral más frecuente de las cefalosporinas, en relación a las penicilinas, es la presencia de trastornos de la coagulación dependientes de alteración en el manejo de la vitamina K. Las cefalosporinas asociadas a aminoglicósidos pueden aumentar su nefrotoxicidad (7). LAS CEFALOSPONINAS DE PRIMERA GENERACIÓN (Cefalotina, Cefazolina, Cefradina y Cefapirino). Tienen un uso limitado en infecciones gastrointestinales por su espectro de actividad. Se usan extensamente en profilaxis en cirugía y en combinación para el tratamiento de infecciones del tracto biliar. LAS CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN(Cefoxitina,Cefotetan y Cefmetazol). Tienen un espectro mayor de cobertura de aerobios gram-negativos y son activos contra anaerobios, en particular B. fragilis. LAS CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN(Cefotaxime, Ceftriaxona, Cefoperazona, Ceftizoxime y Ceftazidime). Poseen una cobertura superior sobre gram negativos que las cefalosporinas de generaciones previas. No son activos contra enterococos. El ceftazidime es activo contra P. aeruginosa. Son activos contra anaerobios gram positivos y bacteroides, pero los expertos prefieren otros agentes para su tratamiento. Las cefalosporinas también alcanzan altas concentraciones en bilis, en especial la ceftriaxona. Otros antibióticos ß- lactámicos 1. IMIPENEM/CILASTATINA El imipenem es un antibiótico del tipo de los carbapenemos, útil en el tratamiento de infecciones bacterianas piógenas mixtas como ocurren en perforaciones y abscesos abdominales. Es el agente de elección en infecciones severas a campylobacter fetus, se combina con la cilastatina (un inhibidor de la dehidropeptidasa renal) para retardar su eliminación renal. El imipenem es resistente a muchas ßlactamasas bacterianas, pero si es hidrolizada por la ßlactamasa del B. fragilis. Tiene un espectro muy amplio, abarca a casi todos los cocos gram positivos, enterococos en algún grado, la mayoría de enterobacterias (incluyendo P. aeruginosa) y anaerobios clínicamente importantes, excluyendo C. difficile. Su uso es parenteral, llega en buenas concentraciones a todos los tejidos, excepto duodeno, ileon y bilis. Alergias al imipenem ocurren en un 2.4% de pacientes. Puede haber convulsiones relacionadas al imipenem. 2. AZTREONAM Es un antibiótico ß-lactámico monocíclico con espectro de actividad más estrecho. Se utiliza en infecciones gastrointestinales severas en la que la causa son bacilos gram negativos aeróbicos. No afecta significativamente la microflora intestinal. No se absorve por vía oral, su uso es parenteral. Su efectividad abarca salmonella, shiguella, aeromonas y plesiomonas, y P. aeruginosas. Actúa como otros agentes ß-lactámicos inhibiendo la formación de la pared bacteriana. Su uso es muy seguro con pocos efectos indeseables. No parece ocurrir hipersensibilidad cruzada, con las penicilinas. No se requiere reajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Inhibidores de las (signo)- lactamasas Hay 3 inhibidores disponibles de las ß-lactamasas que se usan en combinación con antibióticos para contrarrestar la acción de ellas. Esos son el ácido clavulánico, el sulbactam y el tazobactam. 

El ácido clavulánico se usa en combinación con amoxicilina o ticarcilina, en proporciones amoxicilina/ ácido clavulánico 1: 1 y ticarcilina/ácido clavulánico 30: 1. Extiende la actividad de la amoxicilina a muchos aerobics gram negativos normalmente resistentes a la amoxicilina y al B. fragilis. La ticarcilina asociada extiende su actividad a enterobacteriaceas que eran resistentes a la ticarcilina sola. En ocasiones, náusea y diarrea se relacionan al uso de ácido clavulánico. El sulbactam se combina con la ampicilina, en una proporción ampicilina/sulbactam 2:1. Extiende la actividad de la ampicilina en forma similar a la que hace el ácido, clavulánico con la amoxicilina. Está casi libre de efectos indeseables. Penetra en escasa proporción a la bilis. El último inhibidor de las ß-lactamasas es el tazobactam. Se combina con la piperacilina extendiendo su espectro contra los organismos productores de ß-lactamasas. Los aminoglucósidos Son un grupo de antibióticos que tienen gran utilidad en el tratamiento de infecciones gastrointestinales severas causadas por bacilos gram negativos. Se usan con más frecuencia la gentamicina y la amikacina, menos frecuentemente, la tobramicina, la netilmicina y la kanamicina. La estreptomicina es útil en la terapia de la enfermedad de Whipple y, por supuesto, en la tuberculosis. Su uso en el tratamiento de la encefalopatía hepática es totalmente empírico, sin demostración de acción superior a medidas generales contra la encefalopatía hepática crónica. La neomicina se utiliza rara vez. En nuestro medio no hay en forma simple. Su uso es principalmente para preparación prequirúrgica del intestino. Finalmente, la paromicina es un aminoglicósido que es efectivo por vía oral contra ameba, balantidium y últimamente hay reportes de su posible utilidad en infecciones por criptosporidium en pacientes con SIDA. Los aminoglicósidos son antibióticos bactericidas que probablemente inhiben la síntesis proteica bacteriana, al interactuar con la unidad ribosomal 30S ó 50S. Existe 16 más mecanismos de acción no conocidas.No es raro que haya resistencia bacteriana a los aminoglicósidos. Esta es por: 1. Inactivación enzimática de la bacteria (es mediada por plásmidos).2. Alteración del lugar de unión del ribosoma; y3. Baja captación del antibióticos por la bacteria resistente. Los efectos adversos de los aminoglicósidos son conocidos. La presencia de ototoxicidad puede ser tan alta como el 25% de los casos. Tendrán mayor riesgo los pacientes febriles, bacterémicos y con disfunción hepática (hipokalemia). La nefrotoxicidad de los aminoglicósidos ocurren en un 8% a 26% de los pacientes que los reciben, en especial si son ancianos, mujeres y si sufren de enfermedad hepática; que están hipotensos y/o están recibiendo alguna sustancia nefrotóxica (8). Hay reportes de colitis pseudo membranosa en casos de forma oral de aminoglicósidos. Las quinolonas Representan un auxilio importante en el tratamiento de infecciones gastrointestinales.Su mecanismo de acción es el de inhibir la subunidad A topoisomerasa del DNA viral. Es bactericida(9) Existe resistencia bacteriana, a las quinolonas cuando hay mutaciones cromosómicas de la topoisomerasa (DNA girasa) viral o cuando la membrana bacteriana, se hace permeable a la quinolona. La resistencia microbiana, a las quinolonas es en general cruzada, es decir afecta a todas. Las quinolonas con mayor información clínica sobre su actividad en infecciones gastrointestinales son la ciprofloxacina, la ofloxacina y la norfloxacina. Su acción es sobre la mayoría de patógenos entéricos, destacando su acción sobre Salmonella, Shigella, E. coli, Y. enterocolitica, especies de vibrio, C. jejuni y P. aeruginosa. Son activos in vitro contra el H. pylori, pero su acción en vivo es muy pobre. La mayoría de bacterias anaerobias, incluyendo C. difficile y B. fragilis, son resistentes a las quinolonas. Por vía oral su absorción es variable, de 30% con norfloxacina al 95% con el ofloxacino. Los mejores niveles séricos y tisulares se logran con ofloxacina y ciprofloxacino. Por vía paenteral las quinolonas son una terapia alternativa en infecciones piógenas intraabdominales severas producidas por bacterias aeróbicas gram-negativas. Muchas de las bacterias resistentes a aminoglicósidos y (signo)-lactámicos son sensibles a las quinolonas. La ciprofloxacina y ofloxacina son también efectivos en el tratamiento y erradicación de la S. typhi. Las quinolonas provocan pocos efectos adversos siendo los más comunes los gastrointestinales (1 a 7% pacientes) e incluyen náusea, vómito, diarrea y anorexia. Insomnio, somnolencia, intranquilidad y agitación se han observado en 1 a 2% de los pacientes. Rash y otras reacciones alérgicas se documentan en 0.6% a 2.4% de los pacientes (10). Clindamicina

Es una lincosamina usada para el control de infecciones intraabdominales severas por perforación o formación de abscesos. Es un antibiótico con actividad sobre bacterias aeróbicas gram positivos, bacterias anaeróbicas y microaerofilicos. Los bacilos aeróbicos gram negativos, son resistentes.Es un agente bacteriostático que se une a la sub unidad ribosomal 50S de las bacterias. El mecanismo de resistencia es debido a que el lugar de unión ribosomal está alterado (11). La clindamicina se puede dar sin problemas por vía oral, intramuscular o endovenosa. Por vía oral se absorve el 90%. El alimento no afecta su absorción. La clindamicina se caracteriza por su magnifica difusión a tejidos y penetra también abscesos. Se puede reducir la dosis en pacientes con insuficiencia hepática o renal. De lejos, su efecto adverso más importate es la diarrea asociado a antibióticos y colitis seudomembranosa. Rash dérmico, eosinofilia, fiebre a medicamentos y neutropenia, son otros efectos adversos que se ven con la clindamicina. Como regla general, cualquier caso de diarrea concomitante al uso de clindamicina hay que considerarla responsabilidad del antibiótico y amerita buscar la presencia de C. difficile. Hay que tener especial precaución del uso de clindamicina con bloqueadores neuromusculares pues sinergiza el efecto de estos. Metronidazol Es un antibiótico muy usado en infecciones gastrointestinales. Además de tener excelente actividad contra bacterias anaerobias, es activo contra Giardia lamblia y Entamoeba hystolitica. Es particularmente útil en infecciones piógenas intraabdominales con componentes anaerobios. Es efectivo en el tratamiento de la colitis asociado a antibióticos, en el tratamiento de infecciones por H. pylori, se le ha usado en el tratamiento del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano intestinal y en la enfermedad de Crohn. Finalmente se utiliza como profilaxis perioperatoria en cirugía de colon (12). El mecanismo como actúa es por medio de la captación y reducción por la bacteria del grupo 5' Nitro de la molécula de nitronidazol. Este producto reducido parece ser citotóxico, interactuando con el DNA y otras macromoléculas bacterianas. Los anaerobios hacen poca resistencia al metronidazol. En algunos casos de resistencia ésta se ha relacionado a la poca captación microbiana de la droga junto a una baja reducción a intermediarios reactivos. Su actividad abarca bacteroides, fusobacterias, clostridium, veillonella, peptococcus y pectostreptococcos. Es moderadamente activo contra C. fetus y H. pylori, pudiendo desarrollarse resistencia del H. pylori durante el curso del tratamiento (13); los microorganismos aeróbicos son usualmente resistentes. Se puede dar por vía oral o intravenoso. Por vía oral su absorción es completa y no se afecta por el alimento. Llega en niveles terapéuticos a la bilis y se difunde en cavidades abcedadas, inclusive hepáticas, tanto por vía oral como parenteral, alcanza niveles terapéuticos en heces en pacientes con C. difficile. Los efectos indeseables del metronidazol son usualmente digestivos e incluyen alteración del gusto (sabor metálico), náusea, disconfort epigástrico y anorexia. Si bien hay reportes de colitis seudomembranosa con el uso del metronidazol, esto es muy raro por la excelente actividad de éste sobre el C. difficile. Otros problemas reportados son rash, fiebre, encefalopatía, convulsiones, neuropatía periférica, ginecomastia, pancreatitis y neutropenia reversible. Si bien hay estudios que el metronidazol causa tumores en roedores, no hay evidencia de carcinogenicidad ni teratogenicidad en humanos. Pero es mejor no usarlo, durante el primer trimestre del embarazo. Es conocido, su interacción con el alcohol, por lo que no se debe tomar en forma simultánea. Igualmente hay que evitar el uso de metronidazol junto a warfarina, litio, fenobarbital y cimetidina, pues modifica su farmacocinética. CloranfenicolEs un antibiótico de amplio espectro con acción en salmonelosis invasivas y fiebre tifoidea. Usado en combinación a otros antibióticos se le utiliza en el tratamiento de infecciones intraabdominales piógenas mixtas severas. Actúa inhibiendo la síntesis bacteriana de proteínas al unirse al ribosoma S50 de las bacterias susceptibles. Es bacteriostático (14). Las bacterias pueden desarrollar resistencia por: a) Impermeabilidad de la droga .b) Producción de una enzima acetil transferasa que inactiva al cloranfenicol. Este último mecanismo, es mediado por plásmidos y ocurre en bacterias entéricas. Actúa sobre gram positivos, gram negativos y anaerobios, incluyendo B. Frágilis. Los enterobacter y P. aeruginosa, son usualmente resistentes. Se puede administrar oral o parenteralmente. Si se da por vía oral se absorve en un 80%. En los abscesos se encuentra en un 10 a 20% de los niveles séricos. Sólo 2 a 3% de cloranfenicol se excreta en la bilis. 

El problema de la supresión de la médula ósea es el efecto indeseable más temido del cloranfenicol. Otras mo-lestias incluyen neuritis óptica, delirio, depresión y neuritis periférica. Molestias digestivas ocurren pero son poco comunes. Las tetraciclinas Las diferentes tetraciclinas se pueden dividir principalmente por su tiempo de acción (Tabla 2). Son muy activos contra el vibrio cholera y otros vibrios. Son alternativas aceptables en el tratamiento de actinomicosis, gastroenteritis por Y. enterocolitica y C. jejuni, enfermedad de Whipple, Sprue Tropical y se usan en combinación en el tratamiento del H. pylori. Son útiles en síndromes de incremento bacteriano y esterilización perioperatorio del Intestino. Son usados en el tratamiento de infecciones parasitarias como la amebiasis intestinal invasiva e infecciones causadas por Balantidium coli y Dientamoeba fragilis. Su mecanismo de acción se basa en la captación bacteriana del antibiótico y su ligazón (reversible) con la unidad ribosomal 30S para inhibir la síntesis proteica(15). La resistencia a las tetraciclinas implica la falta de acumulación del antibiótico intracelular y es mediado por plásmidos. La resistencia a una tetraciclina implica la resistencia a todas las tetraciclinas. Todas las tetraciclinas se absorven en el intestino delgado proximal. El alimento disminuye la absorción de las sustancias de acción corta e intermedio. La presencia de acloridia no modifica su absorción. La penetración a tejidos es mejor con doxicilina y minociclina que son más liposolubles. Alcanzan buena concentración en bilis (10 a 25 veces los niveles séricos). Las tetraciclinas tienen efectos adversos que llevan a afectar a un importante grupo de pacientes. Pacientes que reciben 2 gramos de tetraciclina diaria (o su equivalente), en un 10% de ellos presentaran efectos adversos (2) La flora fecal se altera notoriamente por la administración de las tetraciclinas ocurriendo diarrea, especialmente por las tetraciclinas de menor absorción. La diarrea se debe en parte al efecto irritante de la sustancia. Colitis por C. difficile también ocurre. Las tetraciclinas son sustancias ácidas la doxicilina tiene un pH de 3 en solución), reportándose casos de úlceras esofágicas. El depósito de tetraciclinas en dientes y huesos en crecimiento resultan en problemas cosméticos y médicos que impiden su prescripción en gestantes (especialmente última mitad del embarazo) y niños menores de 8 años. Las tetraciclinas interactúan con divalentes y cationes trivalentes, como Mg3+, Fe2+, Zn2+, Al3+y Ca2+, por lo que no se debe administrar junto a antiácidos, leche o productos de la leche, preparaciones con minerales y vitaminas, y catárticos.La doxicilina interactúa con el subsalicilato de bismuto, carbarnazepina, fenitoina o barbitúricos, diminuyendo, su absorción en el primer caso y acortando la vida media en los otros. Dado junto a digoxina puede aumentar los niveles séricos de ésta.  

TABLA 2

CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DE LAS TETRACICLINAS

MEDICAMENTOS ABSORCIÓN GI%VIDA MEDIA

(HORAS)RECUPERACIÓN EN

LA ORINA%

Acción corta

Oxitetarciclina 58 6 70

Tetraciclina 77 9 60

Acción intermedia

Democlociclina 66 12 39

Acción prolonbgada

Doxiciclina 93 18 42

Minociclina 95 16 6La eritromicina y los nuevos macrólidos (azitromicina y claritromicina) La eritromicina es un antibiótico de amplio espectro, útil en la enterocolitis por Campylobacter jejuni. Es usado frecuentemente en preparación de pacientes para cirugía intestinal y ha sido usado en la amebiasis intestinal invasiva. 

Actúa inhibiendo la síntesis proteica, de organismos susceptibles en el paso de elongación al unirse con la subunidad ribosomal 50S (16). Mecanismos de resistencia bacteriana a la eritromicina, incluyen: Permeabilidad disminuida. de la membrana bacteriana a la eritromicinaCambio en el lugar de unión de la proteína ribosomal 50S con la eritromicinaInteracción de la eritromicina por hidrólisis enzimática. La eritromicina se toma habitualmente por vía oral, la forma activa es una base libre, que es inactivada por el ácido gástrico, por lo que se da en forma de sal o sal esterificada para solucionar esto. El alimento disminuye su acción. Logra buenas concentraciones plasmáticas. En bilis alcanza concentraciones de hasta 28 veces los niveles séricos. Alcanza concentraciones fecales altas porque no se absorve completamente. Debido a que la eritromicina estimula la motilidad gastrointestinal (17), pueden presentarse retortijones, vómitos y diarrea. Estos problemas son dosis dependientes. La presencia de colestasis ocurre si se da eritromicina en forma de estolato. Problemas menos frecuentes incluyen colitis seudomembranosa, asociada a C. difficile y pérdida transitoria de la audición. La eritromicina estolato no se debe dar en gestantes, y otras eritromicinas sólo si el caso realmente lo amerita. La eritromicina no debe darse junto a los siguientes medicamentos: carbamazepina, ciclosporina o teofilina (acción competitiva. con citocromo P450). Junto a terfenadina o astemisol puede conducir a arritmias cardiacas potencialmente graves(18). La digoxina y la warfarina pueden aumentar su absorción, debido al efecto de la eritromicina sobre la microflora intestinal. AZITROMICINA Es un nuevo macrólido con una actividad mejorada sobre gram negativos. Es mejor absorbido que la eritromicina. Obtiene excelentes niveles séricos en higado, bazo y peritoneo. Tiene una vida media de 11 a 14 horas. Su excreción es principalmente en heces (66%), llegando del plasma por excreción transintestinal. Efectos indeseables comunes son gastrointestinales, diarrea, náusea y dolor abdominal. A diferencia de la eritromicina no interactúa con el citocromo P-450 (19). Lo que si se recomienda evitar es el uso concurrente con terfenadina y astemisol. CLARITROMICINA Es un macrólido muy parecido a la eritromicina, la modificación que presenta evita su degradación por el ácido y amplia su espectro antibiótico, especialmente su acción contra el H. pylori y el Mycobacterium avium. Logra muy buenos niveles de antibiótico en el tracto gastrointestinal, hígado, y bazo 1201 . Los efectos adversos más comunes son gastrointestinales: diarrea, náusea, disconfort abdominal y alteración del gusto. Son, sin embargo, menores a los producidos por la eritromicina. Actúa sobre el citocromo P-450. Trimetropin/sulfametoxazol (TMP/SMX) Es la combinación del inhibidor de la dihidrofolato reductasa (trimetropin) y una sulfonamida. Es súmamente útil en el tratamiento de infecciones entéricas por Escherichia coli, Shiguella, Salmonella y Cólera. Es también efectivo en el tratamiento del protozoo Isospora belli. Recientemente la resistencia a este agente está aumentando, por lo que es necesario conocer los patrones locales de resistencia bacteriana. En bacterias susceptibles , el TMP/SMX inhibe pasos secuenciales de la síntesis de tetrahidrofolato desde el ácido para aminabenzoico, que es requerido en la síntesis bacteriana de los aminoácidos metionina, purinas, glicina y timidina. Resistencia al TMP ocurre cuando la bacteria produce una dihidrofolatoreductasa mediada por plásmidos(II). Resistencia al SMX (21)puede ser cromosomal o mediada por plásmidos e incluye: - Sobreproducción de ácido paraminobenzoico,- Afinidad enzimática disminuida al SMX- Permeabilidad de la pared celular bacteriana disminuida al SMX- Inactivación aumentada al SMX Es efectivo en Y. enterocolitica, Proteus mirabilis Citrobacter y A. hidrofohila. Los anaerobios; son resistentes: bacterias gram positivas son susceptibles in vitro. La absorción intestinal del TMP/SMX es adecuado luego de la dosis oral y es adecuado aún el paciente presente diarrea. El TMP alcanza mejores niveles en tejidos que el SMX por ser más lipofílico. Ambos tienen una excreción predominantemente renal. El TMP/SMX puede producir efectos adversos como rash dérmico. Las sulfas pueden producir molestias sanguíneas como leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia y anemia aplásica de la médula. Otros efectos adversos son la presencia de irritación gástrica incluyendo náusea, anorexia y diarrea (rara vez se produce colitis seudomembranosa); disfunción hepática también se ha reportado(22). 

El uso de TMP/SMX durante la gestación esta justificada sólo si los beneficios superan a los riesgos. La sulfa del TMP/ SMX, pueden inducir kernicterus en neonatos, por lo que esta contraindicado en el último trimestre del embarazo. Debe evitarse tomar TMP/SMX junto a warfarina, hipoglicemiantes orales y metrotexate, pues exagera los efectos de estos fármacos. Furazolidona La furazolidona es un derivado de la nitrofurantoina, es activo contra bacterias entéricas como Salmonella, Shigella, Campylobacter, Helicobacter pylori, Vibrio cholerae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Bacteroides. Es útil en el tratamiento de enterocolitis bacteriana, diarrea del viajero y para el cólera. Es activo asimismo contra la Giardia (2). Los nitrofuranos parece que activan sustancias reductoras que dañan el DNA. Es una sustancia mal absorbida, menos de 5% de furazolidona se excreta por vía renal. Los efectos; indeseables son náuseas y vómitos; con dolor abdominal y diarrea algo menos frecuente. Fiebre, cefalea, malestar y reacciones de hipersensibilidad también ocurren. Su uso en embarazo no esta establecido, pero no se han notado, efectos adversos en los fetos. Vancomicina Es un antibiótico glicopeptido útil en la terapia de organismos gram-positivos. En gastroenterología se le usa para 2 propósitos: 1) Por vía oral es súmamente efectivo en el tratamiento de la colitis seudomembranosa asociado a antibióticos e inducida, por el C. difficile (23).2) La administración endovenosa, puede ser útil en infecciones piógenas intraabdominales severas por gram positivos(24). Activo contra S. aureus, prácticamente todas las cepas, Streptococos lancefield, viridans y tipos microaerofílico y anaerobios. La toxicidad a Vancomicina está más asociado al uso parenteral, apreciándose flebitis, reacciones de hipersensibilidad y neurotoxicidad. Nefrotoxicidad es mucho más inusual.  

RESUMEN

TABLA 3

Lugar de acción de loa principales antibióticos

LUGAR DE ACCIÓN CLASE ANTIBIÓTICA ACCIÓN

Pared celular(signo)- LactámicosE

Inhibe la síntesis de Péptido-glicanes

Glicopéptidos

Membrana citoplásmica Polimixina BAcción detergente sobre

membrana

Ribosoma

AminoglicosidosInhibe la síntesis proteica a

nivel ribosomalMacrólidos

Tetraciclinas

Cloranfenicol

DNA

Fluroquinolonas Inhibe la DNA girasa

Rifampicina Inhibe la RNA polimerasa

Nitrofuranos ?

Nitroimidazoles ?

Metabolismo Trimetroprim Competición metabólica(antagonismo)Sulfonamidas

 TABLA 4

Principales mecanismos de resistencia bacteriana

MECANISMO ANTIBIÓTICO IMPLICADO

Falta de penetraciónPuede ser un problema en todos los

antibióticos

Modificación del punto donde actúa el antibiótico

Macrólidos

Quinolonas

Aminoglicósidos

- Lactámicos

Rifampicina

Tetarciclinas

Inactivación enzimática del antibiótico- Lactámicos

Aminoglucósidos

Eliminación activa del antibiótico (eflujo) TetraciclinasII. Profilaxis antibiótica en procedimientos gastrointestinales El uso preventivo de antibióticos en procedimientos gastrointestinales está en relación a 2 factores de importancia (1): A) El riesgo del procedimiento en provocar infecciones, yB) Características del huésped para contraer infecciones A) El riesgo del procedimiento en provocar infecciones: Esta principalmente extrapolado de los datos de los riesgos de bacteremias que producen (Tabla 5).  

TABLA 5

BACTEREMIA LUEGO DE ALGUNOS PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES

PROCEDIMIENTOS RIESGOS DE BACTEREMIA

Gastrostomía endoscópica percutánea 4% (0-11%)

Pancreato colangiografía endoscópca retrógrada

6% (0-19%)

Coonscopía 3% (0-27%)

Sigmoidoscopía 3% (0-9%)

Dilatación esofágica 45% (0-54%)

Escleroterapia 18% (5-52%)

Láser 29% (0-40%) Estos datos pueden tal vez sobreestimar los riesgos relativos porque muchos episodios de bacteremia pueden ser producidos por gérmenes de potencial patógeno limitado. Igualmente, no hay pruebas definitivas que reduciendo la bacteremia se reduzca infecciones severas (25). - PANCREATO COIANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCÓPICA (PCRE) Es un procedimiento que produce una bacteremia casi igual a una endoscopia alta, sin embargo la frecuencia de infecciones serias asociadas a ésta es mucho mayor a la endoscopia alta. Este riesgo de desarrollar colangitis (0%-6% de los casos) esta en relación directa a la obstrucción de la vía biliar. El riesgo de colangitis y septicemia en ausencia de obstrucción se estima en 0.16% (26). Si hay obstrucción por cálculos y esta obstrucción es fácilmente descomprimida, el riesgo sube a 2%; pero en casos de estrechez intrahepática congénita u obstrucción maligna el riesgo sube a 14-38%. Los organismos infectantes más encontrados son E. coli, Pseudomonas, Klebsiella. La complicación ocurre con bilis previamente infectada, pero en el caso de la infección por seudomonas esto ocurre debido a que endoscopio con que se realizó el procedimiento no se desinfectó y guardó apropiadamente (26); con lo que se enfatiza que un componente clave para evitar cualquier infección relacionada a procedimientos es la adecuada limpieza del instrumental. Los tratamientos antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de colangitis y septicemia se recomiendan en los casos de obstrucción biliar dirigiéndose contra gram negativos aerobios (E. coli y Klebsiella). Se dará cobertura

para seudomona si se ha realizado el procedimiento con un endoscopio sin una desinfección rigurosa. No hay tratamiento único efectivo de acuerdo a estudios clínicos. Lo recomendable es dar un antibiótico (cafelosporina de tercera generación) hasta el momento que se descomprime la vía biliar, ya sea por vía endoscópica o quirúrgica. - GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA (GEP) La GEP es un método no quirúrgico de colocar un tubo de alimentación. La incidencia de infección periostomal es del 30%. La infección al parecer es más comúnmente producida por Staphylococcus aereus. Es por ello que se obtuvo mejores resultados en un estudio donde se dio una cefalosporina de primera generación, la eafazolina (la incidencia de infecciones se redujo de 30% a 8%), mientras que dar profilacticamente cefoxitina, una cefalosporina de tercera generaci6n, no fue efectivo en prevenir estas infecciones. Es pues una medida adecuada dar en forma profiláctica una cefalosporina de 1° generación o un antibiótico efectivo contra el S. Aereus (27). Una sóla dosis es adecuada. B) Características del paciente con riesgo a presentar infecciones post procedimientos gastrointestinales. Son propensos a infecciones secundarias a procedimientos y por ello es necesario un tratamiento antibiótico profiláctico en los siguientes grupos de pacientes : Con anormalidades valvulares cardiacas, válvulas artificiales.Estados de inmunodeficiencia Cirrosis con ascitis ENDOCARDITISHay que prevenir la endocarditis bacteriana dando antibióticos en forma profiláctica en (29): a) Pacientes con válvulas cardiacas artificialesb) Pacientes con historia anterior de endocarditis aunque no tengan enfermedad cardíacac) La mayoría de malformaciones cardiacas congénitas (excepto defecto septal auricular secundaria)d) Enfermedad valvular adquiridae) Cardiomiopatia hipertrófica. Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular. PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN PROFILAXIS: - Escleroterapia- Dilatación esofágica- Endoscopia digestiva baja El régimen antibiótico recomendado es: 1/2 hora antes del procedimiento por vía parenteral 2 gr de ampicilina y 1.5 mg/kg de gentamicina (no execeder los 80 mg). Se continuará con amoxicilina 1.5 gr a las 6 hr de realizado el procedimiento o repetir la medicación previa al procedimiento pero a las 8 horas. En el caso de alergia a la penicilina, se sustituye la ampicilina por vancomicina 1 hora antes del procedimiento. LEUCOPÉNICOS E INMUNOSUPRIMIDOSEl uso de profilaxis antibiótica en pacientes con leucopenia o inmunosupresión permanece no resuelta y controversial (30). Se ha recomendado profilaxis antes de endoscopía en pacientes que fueron sometidos a transplante de médula, considerando un estudio que encontró que 19% de este tipo de pacientes desarrolló una bacteremia clínicamente relevante con hipotensión y fiebre dentro de las 24 horas del examen. CIRROSIS CON ASCITISLa bacteremia no es rara en los cirróticos (8.8%) y su incidencia aumenta con la severidad de la enfermedad. En base a estos hallazgos se recomienda profilaxis en pacientes con cirrosis y ascitis antes de endoscopia, utilizando una cefalosporina parenteral o amoxicilina oral, para prevenir una peritonitis bacteriana espontánea u otras complicaciones infecciosas (30). III. Diarrea asociada a antibióticosLa aparición de diarrea es una de las complicaciones más comunes asociadas al uso de antibióticos. Casi todos los antibióticos la pueden provocar como efecto no deseado (Tabla 6). La mayoría de los casos de diarrea asociados al uso de antibióticos son por C. difficille o son enigmáticos (31). Ocasionalmente pueden comprometer otros patógenos entéricos como Salmonella, cepas de C. perfringes productores de enterotoxinas, y posiblemente a la Cándida albicans o S. aureus. Vamos a revisar primero aquellas causas de diarrea por antibióticos no causadas por el C. difficile. Salmonellosis  

TABLA 6

ANTIBIÓTICOS COMÚNMENTE ASOCIADOS A DIARREA

ANTIBIÓTICO CASOS DE DIARREA

INDUCE(%)

Clindamicina 7-26

Ampicilina oral/Amoxicilina 5-12

Tetraciclinas 5-8

Cefalosporinas 2-5

Fluoroquinolonas 1-2 Si bien no hay estudios sistemáticos entre la asociación de diarrea por antibióticos y la presencia de salmonella, hay datos bien establecidos para creer en esto: (1) En animales de laboratorio (ratones) pretratamiento con estreptomicina oral disminuyó en 10,000 veces la cantidad de inóculo necesario para producir infecciones; (2) Brotes epidémicos recientes desalmonelosis demostraron que la exposición antibiótica a ampicilina fue un factor de riesgo para enfermedad sintomática y promover el estado portador de Salmonella. CLOSTRIDIUM PERFRINGES En un estudio de pacientes con diarrea asociada, a antibióticos se encontró que 1.5% de 940 muestras de estos pacientes contenían enterotoxinas de C. perfringes, por lo que se debe considerar esta posibilidad en un pequeño grupo de los pacientes (32). CANDIDA ALBICANS Hay reportes que sugieren que la C. albicans puede ser responsable de algunos casos de diarrea por antibióticos, en especial en ancianos(II). Sin embargo, la interpretación para esto es muy confusa, pues la C. albicans se detecta en la flora normal en 20-30% de personas sanas y hasta 80% en pacientes que reciben antibióticos. Las concentraciones de C. albicans a menudo exceden los 100,000/g en ausencia de diarrea. La evidencia que apoya el rol probable de la C. albicans estaría dado por la respuesta terapéutica notada en pacientes con diarrea y C. albicans, que respondieron con resolución de los síntomas luego de tratamiento con nistatina. Inclusive, hubo recurrencia de la diarrea en algunos pacientes al suspender la nistatina. Sin embargo, otros autores encontraron, en pacientes con similares hallazgos, que la diarrea persistió pese a erradicar a la C. albicans (34). Por lo tanto el rol patogénico de la C. albicans es poco claro.STAPHYLOCOCCUS AUREUS Durantes las décadas de 1950 y 1960 el agente sospechoso de la enterocolitis seudomembranosa secundaria a antibióticos era el S. aureus. Las lesiones localizadas en el intestino delgado eran complicación relativamente común al uso de antibióticos, especialmente dado en forma profiláctica luego de cirugía. Se encontraba esta complicación entre el 14 a 27% de los casos tratados con antibióticos y se confirmaba el S. aureus en base a tinciones de gram de las lesiones o coprocultivos. Durante ese periodo los términos, enterocolitis asociado a antibióticos, enterocilitis seudomembranosa y enterocolitis estafilococica eran intercambiables. El rol etiológico del S. aureus no fue cuestionado hasta entrada la década del 70 cuando se comenzaron a hacer frecuentes los casos de colitis por clindamicina y lincomicina, y el S. aureus no se recuperaba de los coprocultivos de estos casos a pesar de la facilidad de su cultivo usando medios selectivos. Luego, con el reconocimiento del C. difficile en estos pacientes, quedó la duda de la veracidad del S. aureus como agente etiológico de los casos de la década del 50 y 60. Algunos consideran que han habido cambios que hacen posible que los reportes de diarrea por antibióticos por S. aureus sean ciertos: a) los antibióticos usados eran muy diferentes (tetraciclina, cloranfenicol y enemas de neomicina); todos muy poco, usados en la actualidad.b) La distribución de las lesiones son muy diferentes, antes comprometían el intestino delgado y actualmente son básicamente colónicos. El C. difficile excepcionalmente compromete el intestino delgado. En la actualidad es muy rara la presencia de diarrea por antibióticos inducida por S. aureus. En nuestro medio hay que considerar esta posibilidad desde que la colitis seudomembranosa es muy infrecuente. Estudios nacionales (3-11 no han podido aislar C. difficile pese a usarse técnicas adecuadas para ello; y aún es muy común el consumo de cloranfenicol y tetraciclinas entre nosotros. DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICO SIN CAUSA CONOCIDA (ENIGMÁTICOS)La mayoría de pacientes con diarrea asociada a antibióticos y estudios diagnósticos negativos a C. difficile, no tienen mecanismo ni agente etiológico establecido. Algunos creen que la explicación es la disbiosis,, de la flora colónica; que simplemente es la disrupción de los tipos y concentraciones de las bacterias que son presumiblemente criticas para la homeostasis. Las características clínicas y epidemiológicas de estos casos de diarrea son diferentes usualmente a los casos de diarrea por antibióticos producida por C. difficile, como se nota en la tabla siguiente (Tabla 7). En lo que si

coinciden es en los antibióticos más comúnmente aplicados (clindamicina, ampicilina, tetraciclina y cefalosporinas) (36). Todas tienen como característica el ímpetu sobre el componente anaeróbico, de la flora fecal. En las diarreas enigmáticas la posibilidad está en relación a la dosis de antibiótico dado y su resolución casi siempre ocurre al suspender el antibiótico. Esto no es así con el C. difficile que causa diarrea por antibiótico independientemente de la dosis, y persisten los síntomas pese a suspender el antibiótico. Otro factor diferencial de estos casos de diarrea por antibióticos es que el C. difficile parece tener un factor epidémico o endémico nosocomial, mientras que los casos enigmáticos no. Los casos enigmáticos tienen historia de diarrea con el mismo u otro antibiótico. Los casos recurrentes por C. difficile son menos del 2% de los casos; y, finalmente, y quizás lo más importante, es que los casos enigmáticos de diarrea asociado a antibióticos rara vez tiene expresiones sistémicas de severidad de los síntomas (fiebre, leucocitosis, megacolon tóxico, colitis seudomembranosa etc). DIARREA Y COUTIS ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS POR INFECCIÓN DEL C. DIFFICILE . En la década del 70 comenzó a encontrarse un número importante de diarrea y colitis asociada a antibióticos, especialmente en aquellos pacientes que recibían Clindamicina. Enunestudioen 1974 se encontró que 21% de los pacientes que recibieron clindamicina desarrollaron diarrea, y el 10% de los pacientes presentaron colitis seudomembranosa a la endoscopia (37) . Este reporte fue muy comentado en la época por la gran cantidad de casos de pacientes que recibían un antibiotico, y presentaban diarrea e inclusive colitis. Más después, cuando ya había pruebas diagnósticas disponibles, muestras de heces guardadas de esta epidemia, todas mostraron la presencia de la citotoxina B at Clostridium difficile . Posteriormente se observó que el C. difficile era responsable de diarrea con casi todos los antibióticos, siendo más frecuentemente encontrado en pacientes recibiendo cefalosporina , ampicilina y clindamicina (38, 39). 

TABLA 9

Antibióticos que son causa rara vez de diarrea y colitis por C. Difficile:

TETRACICLINAS CLORANFENICOL

SULFONAMIDAS QUINOLONAS

AMINOGLUCÓSIDOS ev TICAR.- AC. CLAVUL.La infección por C. difficile es una causa de morbilidad en muchos hospitales. Es más frecuente en el grupo de pacientes ancianos, donde la colonización por C. difficile llega hasta en 20% de los pacientes, comparado con un 03% de los adultos normales (40). Obviamente, es imprescindible que haya colonización para que se presente posteriormente infección. Igualmente, para confirmar que hay infección a C. difficile no basta aislarlo sino encontrar la presencia de su(s) citotoxina(s). La diarrea usualmente empieza unos pocos días después del inicio de los antibióticos (aunque hay casos que empiezan hasta 1-2 meses después). Las heces son malolientes y en los casos severos hay complicaciones tales como trastornos electroliticos, hipoalbuminemia, íleo paralítico, pancolitis, megacolon tóxico, perforación y shock endotóxico. La presencia de tóxina de C. difficile se encuentra en 15-25% de los casos de diarrea asociada a antibióticos sin colitis , 50-70% de los casos en los que el colon esta inflamado a la evaluación endoscópica, y cercano al 100% si el paciente presenta colitis seudomembranosa (31). El hallazgo de la toxina sigue siendo el “estandart de oro" para el diagnóstico de la infección por C. difficile. Tratamiento (31): a) Medidas generales 1.- Descontinuar el antibiótico implicado como responsable de la diarrea (puede ser necesario cambiarlo por otro antibiótico que esta infrecuentemente asociado a estos problemas) .2.- Soporte hidroelectrolitico y nutrición parenteral de ser necesario .3.- Evitar agentes antiperistálticos como la loperamida o el difenoxilato .4.- Precauciones entéricas en los pacientes hospitalizados , para evitar contaminación y aparición de epidemia nosocomial por C. difficile. b) Tratamiento específico: El uso de antibióticos será solo en aquellos casos donde los síntomas son persistentes y severos. La mayoría de los casos leves y moderados remiten con tan sólo descontinuar el antibiótico causante de las molestias.1.- Agentes por vía oral (preferidos).a) Vancomicina: 125 mg po qid, 7-14 días. Es preferido en los pacientes con enfermedad severa o aquellos que no responden al metronidazol. 

b) Metronidazol: 250 mg po tid, 7-14 días -Preferido en los casos menos severos, en el paciente ambulatorio o en hospitales donde hay E. fecium resistente a la vancomicina .2.- Agentes parenterales (Usarse sólo hasta que los agentes orales ya sean tolerados)Metronidazol : 500 mg. Ev q6h .Algunos autores recomiendan dar vancomicina, ya sea por sonda o por medio de enemas. Los autores mencionan que puede haber recurrencia de los casos de diarrea, en promedio, en 24% de los casos (550%). Se cree es secundario a la persistencia de esporas pese al tratamiento antibiótico, las cuales se vuelven a replicar y producen toxinas una vez se interrumpe el tratamiento antibiótico. Recomendaciones y sugerencias para evitar estas recurrencias es dar tratamientos que eviten en el colon un ambiente propicio para que el C. difficile vuelva a crecer. Medicaciones que se han probado son la colestiramina, la colestiramina con lactobacilos o el dar Saccaromices boulardii. Finalmente para una prevención de la infección en hospitales y con grupos de riesgo es recomendable : 1.- Evitar el uso innecesario de antibióticos en especial penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas .2.- Mantener una rigurosa higiene en el ambiente hospitalario, para evitar la contaminación de dicho ambiente con C. difficile . Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología del Hospital Maria Auxiliadora. Lima - Perú