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Protocolo de Registros de Procedimientos de Hemodiálisis en HRLBO

Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins

PROTOCOLO DE REGISTROS DE PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS EN HRLBO

Proceso Reacreditación

HRLBO

PROTOCOLO DE REGISTROS

DE PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS EN HRLBO

Código: SGC-PR- APD 1.2.3

Fecha: 31 julio 2018

Versión: 3

Vigencia: 31 julio 2023

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Protocolo de Registros de Procedimientos de Hemodiálisis en HRLBO Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Libertador Bernardo O´Higgins

1. OBJETIVO

Estandarizar el Sistema de Registros de la prestación de Hemodiálisis en el HRLBO.

2. ALCANCE

Aplica a Médicos, Enfermeras y TENS que realizan los Registros del Procedimiento de

Hemodiálisis.

3. DEFINICIONES

HRLBO: Hospital Regional libertador Bernardo O´Higgins.

TENS: Técnico de Enfermería de Nivel Superior.

VR: Volumen Residual (corresponde a la capacidad del filtro post reutilización).

QB: Flujo de sangre indicado para el Procedimiento.

QD: Flujo del dializado indicado para el Procedimiento.

QT: Tiempo de diálisis indicado para el Procedimiento. ↑ Peso: Ganancia peso en relación al peso post diálisis anterior.

↓ Peso: Pérdida de peso durante el procedimiento.

UF: Ultrafiltración programada para el procedimiento.

PV: Presión venosa observada en el monitor.

PTM: Presión transmembrana observada en el monitor.

CUF: Coeficiente de Ultrafiltración Programada para el procedimiento.

LA: Línea Arterial componente del sistema extracorpóreo.

LV: Línea Venosa componente del sistema extracorpóreo.

Líneas: Línea Arterial y Línea Venosa componente del sistema extracorpóreo.

Kt/v: Indicador de calidad del procedimiento, basado en la cinética de la Urea.

ACCESO VASCULAR: Se refiere al acceso que se utilizará para el procedimiento, puede

ser: Fístula Arteriovenosa (FAV), Catéter Doble Lumen (CDL) o Prótesis Vascular (Gorotex).

HD: Hemodiálisis.

ERC: Enfermedad Renal Crónica.

ERA: Enfermedad Renal Aguda.

USOS: N° de Reuso del SEC.

SEC: Sistema Extracorpóreo.

F-L-S-T: Filtro, líneas, sistema, trócar.

CDL: Catéter doble lumen.

FAV: Fístula Arteriovenosa. PROTESIS VASCULAR: Injerto protésico que reemplaza algún componente del aparato

circulatorio.

4. RESPONSABLES

JEFE DE SERVICIO: Conocer y difundir protocolo.


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MEDICO NEFROLOGO: Conocer protocolo, registro de indicación de diálisis del paciente con

ERCT, con su respectiva confirmación diagnóstica en ficha clínica, registro de documento de

consentimiento informado de acuerdo a protocolo institucional.

MEDICO DE TURNO UNIDAD HEMODIALISIS: Evaluación diaria de pacientes crónicos con

alguna patología aguda, evaluación mensual de pacientes crónicos dejando indicaciones de

hemodiálisis mensual en conjunto con médico nefrólogo jefe de Unidad. Registro de Indicaciones

médicas, registro solicitud de exámenes, evaluación de resultados de exámenes para indicación

de hemodiálisis y evaluaciones de pacientes crónicos, agudos o crónicos reagudizados.

ENFERMERA SUPERVISORA: Conocer, difundir y supervisar cumplimiento de este protocolo.

Registro digital de vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas a CDL, FAV o prótesis

vascular de pacientes ambulatorios que se dializan en esta unidad. Llevar registro de pacientes en

lista de trasplante y del monitoreo de la calidad de agua, análisis químicos y bacteriológicos con

resultados de muestras e intervenciones de mejoras.

ENFERMERAS CLINICAS: Conocer protocolo y registro de procedimientos de hemodiálisis.

TENS: Conocer protocolo y registro de enfermería. Llenar todos los atributos solicitados que

corresponden a su función.

5. DESARROLLO

Todos los registros de los pacientes que ingresan a Hemodiálisis deben quedar consignados en

ficha clínica, ya sea, en registro de evolución médica en pacientes hospitalizados, o en Registro

de Enfermería de HD en ambulatorios, el cual contendrá todos los procedimientos realizados en

el mes.

Los registros de enfermería y médicos quedarán a resguardo en la Unidad hasta el egreso del

paciente (Archivo Satélite HD).

Cuando un servicio solicita cupo Agudo o cupo UPC, enfermera supervisora o quien la subrogue

asignará cupo para el procedimiento, posteriormente TENS de agudo o UPC registrará ingreso en

cuaderno correspondiente.

Materiales:

Carpeta con acoclip color Rojo para pacientes que asisten los días lunes, miércoles y

viernes.

Carpeta con acoclip color Azul para asistencia de días martes, jueves y sábados.

Carpeta con acoclip de color Amarillo para usuarios portadores de Insuficiencia Renal

Aguda o Crónica Reagudizada en cupo Agudo o cupo UPC.

Procedimiento:

Al ingreso de pacientes crónicos, Enfermero de turno entregará información al paciente en

relación a: cuidados de acceso vascular en domicilio, alimentación en domicilio, turno con días y

hora en que se realizará procedimiento, ingreso a estudio pre Transplante Renal y exámenes

mensuales, entre otros.


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Médico Turno o Nefrólogo:

1. Realizará ingreso de paciente nuevo.

2. Evaluará pacientes descompensados al ingreso o durante el procedimiento.

3. Registrará todas las atenciones en ficha clínica.

4. Realizará epicrisis de pacientes de alta.

5. Realizará evaluación mensual de pacientes, revisa resultado de exámenes y emite receta.

6. Medico de turno modificará tratamiento y ajustes de la indicación de HD, respaldado por

nefrólogo.

7. Realizará interconsulta y coordina derivación de pacientes al Servicio de Urgencia,

registrando en ficha clínica.

Enfermero:

1. Registrará cada atención de hemodiálisis en hoja individual, de acuerdo a indicaciones

médicas y verifica porcentaje de volumen residual registrándolo en hoja de próxima HD.

2. Consignará en ficha clínica o registro de hemodiálisis, inasistencia de paciente o suspensión

de procedimiento.

3. Registrará mensualmente resultados de exámenes en “Hoja de Registro de Exámenes”.

4. Notificará eventos adversos ocurridos a pacientes al Departamento de Calidad e IAAS, previo

registro en ficha clínica y libro novedades de enfermería.

5. Registrará en “Cuaderno de vacunas” a todos los pacientes vacunados contra Hepatitis B.

6. Supervisará diariamente la calidad química y funcionamiento de planta de agua de acuerdo al

protocolo.

TENS:

1. Registrará identificación completa de paciente: nombre, dos apellidos y RUN en carpeta.

2. Ordenará carpetas con todos los registros necesarios para la atención en la siguiente

secuencia:

Hoja de Registro de Procedimientos de Hemodiálisis (1 por cada procedimiento). Anexo

Nº 1.

Hoja de Insumos de Hemodiálisis (1 Mensual). Anexo Nº 2.

Hoja de Registro de Seguimiento de CDL (1 Mensual), si corresponde. Anexo Nº 3.

Hoja de Resumen Mensual de Procedimiento de Hemodiálisis (1 Mensual). Anexo Nº 4.

Hoja Exámenes (1 Anual). Anexo Nº 5.

Hoja Evaluación Mensual de Reacciones Adversas y Calidad de Diálisis (1 Anual). Anexo

Nº 6.

Hoja Monitorización de Accesos (1 desde ingreso de paciente). Anexo Nº 7.

Hoja Ingreso de Enfermería (1 desde ingreso de paciente). Anexo Nº 8.

3. Controlar y registrar Peso, Presión Arterial, Frecuencia cardiaca, Temperatura y Saturación de

oxigeno (cuando lo amerite), pre y post procedimiento y según necesidad.


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4. Diariamente deberá:

Adjuntar registro diario de procedimiento de hemodiálisis para próxima diálisis.

Registrar en “Carpeta de Sala de Recuperado” número de re-uso y volumen residual de

cada SEC.

Realizar y registrar en planilla de funcionamiento de planta de agua, calidad química y

funcionamiento de ésta de acuerdo al protocolo.

5. Mensualmente deberá:

Adjuntar en cada ficha una nueva Hoja de Insumos para el mes siguiente.

Al finalizar la última diálisis del mes retirará de las carpetas Hojas de registro diario de

procedimiento de HD, registrando en ultima hoja Nº de procedimientos realizados en el

mes y Nº de reacciones adversas presentadas, y hoja de Insumos las cuales entregará

a Enfermera Supervisora para su revisión, previo a ser adjuntadas a ficha clínica.

6. Al finalizar la última diálisis del año, retirará de carpeta: registro diario de procedimiento de

HD, hoja mensual de insumos, resumen mensual de HD y las anexará a ficha clínica.

7. Al egresar paciente de la Unidad retirará todos los registros existentes debidamente

corcheteados y anotando en primera página fecha y causal de egreso dejándolos en carpeta

de egreso, para luego ser archivadas a ficha clínica.

6. REGISTROS

Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición

Ficha Clinica Unidad de Hemodiálisis

Archivo Satelite Hemodialisis Unidad de Archivo HRLBO

Por RUN

Mientras paciente este activo en HD. Al alta de HD en Unidad de Archivo de HRLBO

Paciente inactivo se envia FC a Unidad de Archivo Central Despues de 15 años sin movimiento se elimina

7. INDICADORES

No aplica.

8. REFERENCIAS

Super Intendencia de Salud. (2009). Manual Acreditación Atención Cerrada. Chile. MINSAL. (2017). Reglamento sobre las prestaciones de Diálisis y los establecimientos que la otorgan.

Chile.

9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS

Fecha Tipo Aprobación 12 marzo 2012 Se libera para su uso. Director HRR

11 marzo 2014 Se ajusta a formato Institucional. Director HRR

31 julio 2018 Se modifica objetivo. Se agregan definiciones. Se actualiza responsables y Desarrollo. Se agregan anexos.

Director HRLBO


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10. ANEXOS

ANEXO Nº 1: Registro de Hemodiálisis

Hoja Nº 1


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Hoja Nº 2 (reverso)

EVALUACION ACCESO VASCULAR

FAV:

SIN PROBLEMA PUNCION REPETIDA

HEMATOMA FALLO ACCESO VASCULAR

SIGNOS DE INFECCION EDEMA

DIFICULTAD PUNCION OTROS

CDL:

MANIFESTACIONES CLINICAS PRE-DIALISIS

SIN PROBLEMA CDL DESPLAZADADO

SITIO DE INSERCION ENROJECIDO RAMA ARTERIAL OBSTRUIDA

SITIO DE INSERCION CON SECRESION PURULENTA

RAMA VENOSA OBSTRUIDA

CDL SIN PUNTOS DE FIJACION CONECCION INVERTIDO POR FALTA DE FLUJO

FLUJO SANGUINEO INSUFICIENTE APOSITOS HUMEDOS

ANOREXIA DOLOR TORAXICO

CALAMBRES HIPOTERMIAS

DIARREA DOLOR FISTULA

VOMITOS CEFALEA

FALTA DE FUERZA DISNEA

HEMORRAGIA ORTOPNEA

MAREOS FIEBRE

PALPITACIONES PARESTESIA

HIPOTENSION ORTOSTATICA OTROS


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Instructivo de llenado Registro de Procedimiento Hemodiálisis

Hoja Nº 1

Recuadro Pre Diálisis (Datos de Ingreso) Recuadro Post Diálisis (Datos Egreso)

Peso Peso de ingreso

PA Presión Arterial

FC Frecuencia cardiaca por min

Tº Temperatura en grados

Sat Porcentaje Saturación

↑ Peso diferencia de peso interdialisis

Dif. PS Diferencia peso ingreso a peso seco

Reacción Intradiálisis

Rx. Desinfectante Reacción anafiláctica con calor, sofocación, rubor, dolor en sitio de acceso vascular

Suspensión Diálisis Interrupción del procedimiento no cumpliendo el tiempo programado

Coag. de F/L/T/S Presencia de coágulos en Filtro/ Líneas/Trócar / Sistemas (líneas y Filtros)

Ruptura F/L/S/T: Pérdida de continuidad de Filtro/Líneas/Sistema o Trocar con extravasación sanguínea

Corte de luz - agua Interrupción de energía eléctrica o de abastecimiento de agua que impide continuar con procedimiento

Flujo FAV insuficiente

Flujo de sangre inferior al indicado

Pirógenos Compromiso del estado general acompañado con calofríos y fiebre, posterior a los 30 minutos de conexión a procedimiento, en un usuario que ha ingresado a la unidad en óptimas condiciones

Nº de Dial. Nº correlativo del procedimiento N° de Aguja Nº aguja utilizada

Servicio/cama Hospitalización del usuario cuando corresponda.

Sodio Prescrito Sodio Programado en máquina

Citación Día y hora de próxima hemodiálisis en hospitalizados

Bicarbonato Concentración de Bicarbonato

Acc. Vasc. Tipo de acceso K+ Potasio indicado para el baño de diálisis

Días CDL Día correlativo Calcio Calcio indicado en el líquido de Diálisis

Filtro Area del filtro Anticoagulante Nombre anticoagulante

Líneas Marca de líneas I Dosis inicial anticoagulante

Uso Número de reutilizaciones M Dosis mantención anticoagulante

VR. Volumen residual post reutilización R Dosis recirculación anticoagulante

Test Residual Presencia de químico residual Positivo (+) o negativo (-)

Peso seco Peso ideal

Responsable Nombre y Apellido de TENS responsable

Pérd. Prog. Disminución de peso esperada

QB Flujo sangre en monitor UFA Ultrafiltración aislada

QD Flujo Dializado Perfiles Nº de perfil de sodio y/o de ultrafiltración

QT Tiempo de diálisis Kt/v online Registrará resultado

Peso Peso de egreso

PA Presión Arterial

FC Frecuencia cardiaca por min

Tº Temperatura en grados

↓ Peso baja de peso


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Hora Inicio Se registrará hora de iniciación del procedimiento (UF Encendida en Monitor)

Hora Término Se registrará hora de finalización del procedimiento

Hora Se registrará hora de inicio del tratamiento y horarios programados para evaluar el procedimiento, los cuales quedarán encerrados en un círculo rojo. Para usuarios crónicos estables se realizará control cada 60 minutos, pudiendo modificar la programación de acuerdo a la evolución del usuario a 30 ó 15 minutos. Los usuarios Agudos o descompensados se

controlarán cada 15 minutos

Anticoag. Se registrará dosis de anticoagulante inicial y mantención

PA Se registrará control de presión arterial post conexión y de acuerdo a horario programado y condición de paciente

FC Se registrará frecuencia cardiaca al usuario post inicio de procedimiento y de acuerdo a horario programado y condición de paciente

QB Se registrará el flujo sanguíneo con el que se está realizando el procedimiento, que pudiera diferir con el indicado por disfunción del acceso vascular o condición del usuario y según nueva indicación médica

COND. Se registrará valor de la columna de conductividad del monitor de hemodiálisis, el que no debe ser inferior a 13.5 μS/cm ni superior a 14.5 μS/cm

PV Se registrará la presión venosa observada en el monitor

PTM Se registrará presión transmembrana

LIQ. EL

Se registrará pérdida de líquido eliminado al momento de la evaluación

CUF Se registrará coeficiente de Ultrafiltración de acuerdo a la pérdida programada

INGR Se registrará todos los aportes de líquido de sueros, medicamentos o alimentos durante el procedimiento

EGRE Se registra pérdidas no programadas que puede presentar durante el procedimiento, vómitos, diuresis, deposiciones, extravasación por ruptura de sistema o desplazamiento de agujas u obstrucción de CDL o coagulación de sistema.

Observaciones Se registrará las intervenciones y resultados, o condiciones del usuario, durante el procedimiento

Exámenes Se registrará los exámenes extraordinarios o por calendarización que se realizan

Tratamiento Se registrará tratamiento administrado según indicación médica

Cond. Usuario Se registrará apreciación de la condición del paciente al ingreso

Indicaciones Médicas

Médico dejará registrado indicación específica entregada durante el procedimiento


Se marcará con una X las condiciones del acceso vascular Pre-diálisis frente a las variables

dispuestas en este rubro, dependiendo si tiene FAV o CDL.

Se marcará con una X las Manifestaciones Clínicas Pre-diálisis que indique paciente frente a

las variables dispuestas en este rubro.


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ANEXO Nº 2: Registro de Insumos de Hemodiálisis

* Se registrará números de insumos ocupados para el procedimiento, cuando el rubro indique

un insumo que no se ocupó durante la atención, se registrará (-) en el cuadro.


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ANEXO N° 3: Registro de Seguimiento de CDL

* Registrar lo que corresponda


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ANEXO N° 4: Registro Resumen Mensual Hemodiálisis

* Registrar lo que corresponda


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ANEXO Nº 5: Registro de Exámenes

*Exámenes, se registrará el resultado del examen del mes, en rubro que corresponda.

*Exámenes virales: se registrará resultado de exámen solicitado de acuerdo al mes (Reactivo/No

Reactivo) (Negativo/Positivo) según corresponda.


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ANEXO Nº 6: Registro de Evaluación Mensual de Reacciones Adversas y Eventos Adversos

*Se registrará en cada rubro números de reacciones en el mes, si no presenta tipo

reacción, registrar (-), en el caso del rubro “Sin Reacción” registrar cantidad de

procedimientos de diálisis en que no hubo ninguna reacción.


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Registro de Evaluación Mensual de Eventos Adversos

EVENTOS ADVERSOS

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Suspensión Diálisis

Coag. F – L – S – T

Ruptura F– L – S - T

Desplazamiento de

Trocar

Pirógenos

Embolia Aérea

Corte de Luz – Agua

Hemólisis por

Reacción adversa a

Desinfectante

SEC erróneo

Caída de paciente

Muerte durante el

procedimiento

*Se registrará en cada rubro números de eventos en el mes, si no presenta tipo de

evento, registrar (-).


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ANEXO Nº 7: Registro de Vigilancia de Accesos Vasculares

*Registrar según corresponda

CDL

FAV/PRÓTESIS VASCULAR

N° Cantidad de accesos CDL instalados N° Cantidad de accesos CDL instalados

Observaciones Registrar motivo de retiro 1° Punción Fecha de Primera punción

Numero Número correlativo de acceso venoso Observaciones Registrar cualquier anomalía que requiere

intervención: Infección, trombosis.

PA Presión de retorno de sangre de punción Arterial PV Presión Venosa

% Recirculación

(R)

R = (BUN A2 - BUN A1) / (BUN A2 - BUN V) × 100

BUN A2: BUN post filtro. BUN A1: BUN Rama Arterial. BUN V: BUN Venoso (periférico)


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ANEXO Nº 8: Registro de Ingreso de Enfermería

Hoja Nº 1

* Se registrará la fecha de realización o de instalación del acceso vascular del usuario.


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