TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Ontiveros , et al. Factores pronsticos del traumatismo craneoenceflico

Rev Mex Neuroci Julio-Agosto, 2014; 15(4): 211-217 211

RESUMENEl traumatismo craneoenceflico (TCE) representa la primera causa de muerte entre personas de 15 a 45 aos y es el primerproductor de discapacidad a nivel mundial. La tercera parte de los pacientes afectados con un traumatismo no mortal presentansecuelas cognitivas, motoras, emocionales o conductuales, que en menor o mayor grado, repercuten en la reintegracin socialdel paciente. El objetivo del presente artculo es presentar un anlisis de la literatura cientfica sobre los factores pronsticos parala recuperacin y reinsercin laboral de los sobrevivientes de TCE. Dichos factores son clasificados en factores previos al dao,factores del dao y los ajustes a largo plazo. La consideracin de estos factores contribuye en aspectos como fomentar buenosestilos de vida, mejorar la calidad de los servicios mdicos y disear un efectivo plan de rehabilitacin multidisciplinario querepercuta positivamente en el pronstico del paciente.

Palabras clave: Adaptacin social, calidad de vida, discapacidad, lesiones cerebrales, neuropsicologa.

ABSTRACTTraumatic brain injury (TBI) represents the leading cause of death in people between 15 and 45 years of age, and it is the firstcause of disability world wide. One third of all patients who suffer non-fatal injuries present cognitive, motor, emotional or behavioraldeficits that renders social reinsertion difficult. The objective of this paper is to present an analysis of the scientific literature on theprognostic factors related to recovery and return to work after traumatic brain injury. These prognostic factors are divided intothree categories: those that exist before brain damage, those associated with brain damage, and those related to long-termadjustments. Taking in to account these prognostic factors helps foster healthy habits, improve medical services and designeffective multidisciplinary programs that enhance rehabilitation and employment outcomes.

Key words: Brain lesion, handicap, neuropsychology, quality of life, social adjustment.

Correspondencia: Dra. Esmeralda Matute Villaseor. Artculo recibido: Enero 22, 2014.Francisco de Quevedo 180. Arcos Vallarta. C.P. 44130. Tel. y Fax: (0133) 38180740, Guadalajara, Jal., Mxico. Artculo aceptado: Marzo 19, 2014.Correo electrnico: [email protected]

Factores pronsticos de recuperacin y reinsercin laboralen adultos con traumatismo craneoenceflicoPrognostic factors of recovery and reemployment in adults after traumatic brain injury

Ontiveros ngel,* Preciado Ana Karen,**Matute Esmeralda,*** Lpez-Cruz Manuel,* Lpez-Elizalde Ramiro*

* Departamento de Neurociencias, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca; Guadalajara, Mxico.** Maestra en Neurociencias, Instituto de Neurociencias, CUCBA. Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Mxico.

*** Instituto de Neurociencias, CUCBA, Departamento de Estudios en Educacin, CUCSH. Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Mxico.

REVISIN

INTRODUCCIN

nivel mundial, 1.2 millones de personas fallecen anual-mente por traumatismo craneoenceflico (TCE) y entre20 y 50 millones sufren traumatismos no mortales.1 En

Mxico es la tercera causa de muerte con un ndice de morta-lidad de 38.8 por cada 100 mil habitantes y con mayor inci-dencia en hombres de 15 a 45 aos.2 En el 2008 fallecieron24,129 personas por accidentes de trnsito, la causa ms fre-cuente de TCE.3

El costo econmico que implica el TCE es muy alto. El gastodirecto anual que invierte el Estado corresponde a 4.5 billonesde pesos y el gasto indirecto anual (como incapacidades y pen-siones) corresponde a 33.3 billones de pesos.4

Respecto a los traumatismos no mortales, un considera-ble nmero de sobrevivientes presentar secuelas importan-tes que impedirn o dificultarn el retorno y readaptacin asus actividades anteriores en el mbito social, acadmico,profesional y aun familiar. Se reporta que tan slo 40% de lossobrevivientes llega a reincorporarse a una actividad produc-tiva despus de una lesin cerebral;5 de hecho, su calidad devida ser altamente dependiente de la gravedad de las se-cuelas neuropsicolgicas.6 Aunque en Mxico no se conocela informacin precisa, se calculan 20 mil casos dediscapacitados al ao.7

Dado lo anterior, el objetivo de este trabajo es destacar losfactores pronsticos de recuperacin y reinsercin laboral re-lacionados con la magnitud y gravedad de secuelas por TCE


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a partir de una revisin de la literatura especializada en eltema. Consideramos que el conocimiento de estos factores esindispensable para el diseo de programas de intervencin yrehabilitacin efectivos acordes a las necesidades de cadapaciente.

Para hacer esta revisin se tomaron los elementos prons-ticos de la recuperacin de acuerdo con la clasificacin deOwnsworth y McKenna, quienes los dividen en factores previosal dao, factores del dao y recuperacin temprana, y ajustesque tendr la persona en la rehabilitacin y reinsercin social.8

Los estudios que se incluyeron en esta revisin fueron aque-llos que se publicaron despus de 1980 y ubicados en las ba-ses de datos Ebsco y Pubmed; se consideraron nicamentereportes originales de investigacin. Adems, se incluy la re-visin de libros especializados y artculos de revisin dada supertinencia en el campo. Las principales fuentes de los datosepidemiolgicos fueron la Organizacin Mundial de la Salud,la Secretara de Salud, el Instituto Nacional de Rehabilitacin yel Centro Nacional para la Prevencin de Accidentes.

Factores previos al dao

Edad. Existe una mayor recuperacin en los adultos jve-nes en comparacin con los adultos mayores.9 La probabili-dad de tener un mal pronstico (muerte, estado vegetativo ydiscapacidad severa) se incrementa con la edad; en un anli-sis con 5,600 pacientes despus de seis meses de haber sufri-do un TCE severo, se observ que de aquellos pacientesque tenan mal pronstico, 39% corresponda a pacien-tes menores a 35 aos y 74% a pacientes con edad ma-yor a los 55 aos.10 Tal es el peso que se le ha dado aeste factor, que al ao de haber sufrido un TCE se ha encontradoeste efecto de edad sin relacin con la severidad del trauma; enespecfico se report un mejor pronstico en el grupo con edadmenor a 50 aos, mientras que el grupo mayor a 50 aos deedad mostr una mayor dependencia hacia otras personas.11

Consumo previo de alcohol y drogas. El consumo pro-longado de sustancias previo a un TCE tiene influencias tantoen la severidad de la lesin, como en las secuelasneuropsicolgicas y posibilidades de rehabilitacin.12 Ante elconsumo de alcohol, se ha demostrado que la Escala de Comade Glasgow suele ser ms baja comparada con personas sinsu consumo;13 en la etapa aguda, el alcohol precipita a undao cerebral ms severo de manera estructural y funcional,consecuencia de un mayor volumen inicial de hemorragiaintracerebral; mientras en etapas posteriores se observa ma-yor grado de atrofia cortical, comparado con personas sin abusode esta sustancia.14

Por su parte, las drogas como la cocana, las anfetaminas,los opioides, las sustancias hipntico sedantes como el alco-hol, la nicotina y los cannabinoides modulan la transmisindopaminrgica del sistema dopaminrgico mesolmbico corticalmediada por diversos sistemas de neurotransmisores,15 y a suvez generan amplios y profundos cambios molecularesintracelulares, produciendo un nuevo estado fisiolgico enneuronas blanco.16 El consumo de dichas drogas en grandescantidades y por largo tiempo provoca muerte neuronal cons-

tante y afecta los mecanismos fisiolgicos de plasticidad,9,17

teniendo repercusiones tanto en su manejo agudo, como enel nivel de recuperacin inducido por los programas de reha-bilitacin a los que se someta el paciente.13

Estado nutricional previo. El cerebro tiene requerimien-tos nutricionales relacionados con necesidades energticas yestructurales que son importantes para las funciones psicol-gicas y fisiolgicas; por ejemplo, la ingesta de glucosa es fun-damental para el funcionamiento del cerebro y la hipoglucemiapuede generar dao cerebral permanente.18 Tambin, el ci-do graso omega 3 docosahexaenoico (DHA) se encuentraaltamente concentrado en el tejido nervioso y parece jugar unrol importante y especfico en cuanto a la estructura y funcio-namiento del cerebro (memoria y aprendizaje).19 Una malanutricin se encuentra asociada a una menor plasticidad.20

As, el pronstico ser ms reservado en una persona quesufre un TCE y adems se encuentra desnutrida o malnutrida.

Nivel socioeconmico. De manera indirecta, el nivelsocioeconmico puede jugar un papel importante, ya que losservicios hospitalarios y de urgencias son ms asequiblespara las personas de clase media a alta por razones geogr-ficas y de oportunidad de servicios. Se ha sugerido que de 10a 20 aos despus del TCE, las variables socioeconmicasprevias al dao, predicen la mayor parte del pronstico men-tal (cognitivo y psiquitrico), vocacional y socialfamiliar.21

Problemas de salud. La rehabilitacin ocurre en el marcode una reorganizacin sistemtica intracerebral, pero si unapersona sufre alguna enfermedad crnica degenerativa comodiabetes, hipertensin, falla renal, etc., se afectan mecanis-mos que hacen ms vulnerable al sistema nervioso y reducenlas posibilidades de reajuste fisiolgico.22

Reserva cognitiva. Existe una fluctuacin de caso a casoentre los sntomas clnicos y el grado de patologa cerebralante la presencia de un dao al sistema nervioso central. Lafalta de relacin directa entre estas dos variables puede serexplicada a travs del concepto de reserva cognitiva,23 elcual se define como un mecanismo activo que se basa en laaplicacin de recursos aprendidos.24 Los factores en que sesustenta este mecanismo son diversos, tales como el niveleducativo, que se mide a travs del nmero de grados escola-res cursados y el coeficiente de inteligencia (CI). Se ha encon-trado que entre menos aos de educacin se tengan, el CIser ms vulnerable al impacto funcional del TCE, indepen-dientemente de la severidad del dao y del grado de afecta-cin estructural.25 Personas con ms de 10 aos de escolari-dad tienen ms alto puntaje en el CI, respecto a aqullos quetienen menor escolaridad.26 As tambin, existen estrategiasde anlisis, sntesis, juicio y razonamiento comunes a perso-nas que tienen un nivel escolar superior que al ser utilizadasen la rehabilitacin hacen mucho menos evidentes las secue-las que el dao cerebral ocasion. Se ha sugerido que elnivel de escolaridad del paciente es un mejor predictor queel nivel obtenido en la escala de coma de Glasgow y la edad.26

El tipo de empleo es otro factor que influye en el pronsti-co. Se ha reportado que un ambiente laboral exigente en crea-tividad, razonamiento y actitud crtica tendr un efecto positivoen la recuperacin del paciente. La investigacin en el rea



de la reinsercin laboral ha mostrado que una variable quepredice su reincorporacin al mbito productivo es el estatuslaboral previo (empleado o desempleado) y el tipo de trabajo.Se reporta un mayor nmero de personas que regresan altrabajo cuando su ocupacin previa era de tipo profesional ogerencial.27

Rasgos emocionales y de personalidad del paciente. Lapersonalidad organiza e integra los procesos cognitivos,afectivos y motivacionales de las personas, adems de quelas diferencia una de otra.28 Las caractersticas premrbidas depersonalidad pueden influir en la readaptacin despus de unTCE.29 Aquellas personas extrovertidas, con una visin positivadel mundo y de la problemtica que padecen se compromete-rn en el programa de rehabilitacin con mayor ahnco y per-severancia que aqullos que presentan una visin negativade su problema. Se ha observado que pacientes con TCEmoderado y que presentan comorbilidad con trastornos psi-quitricos como depresin y ansiedad, presentan una pobrerecuperacin despus del dao (Tabla1).30

Factores relacionadoscon dao y la recuperacin temprana

Estado de coma. El coma es un estado de prdida deconciencia, caracterizado por el deterioro de las respuestasmotoras y sensoriales de una persona. Algunas de las esca-las relacionadas con el estado de coma son: la Escala deComa de Glasgow, Escala de Repercusiones de Glasgow y laEscala Rancho de los Amigos.

1. Escala de Coma de Glasgow. Permite conocer el nivel deconciencia del paciente y da una idea de la recuperacin

que ste tendr en el futuro.31 Valora la apertura ocular, larespuesta motora y la respuesta verbal. La puntuacin mxi-ma es 15 y se considera como indicador de TCE leve unapuntuacin de 15 a 13 puntos; moderado de 12 a 9 puntosy grave de 8 a 3 puntos.32 Pacientes con puntuaciones de 3a 5 presentan un ndice de mortalidad de 68.4%; puntua-ciones entre 6 y 8 se relacionan con una mortalidad de40.6% y nula con puntuaciones superiores a 8.33

2. Escala de Repercusiones de Glasgow. Es la escala evo-lutiva del coma. Esta escala consta de cinco grados, delos cuales, el primero corresponde al fallecimiento y losotros cuatro dependen del grado de integracin social ylaboral del paciente: muerte (1), estado vegetativo (2),discapacidad severa (3), discapacidad moderada (4) y buenarecuperacin (5).34 Dichos resultados se tienden a dividiren buenos resultados cuando se considera que hay buenarecuperacin y discapacidad moderada y malos resultadosante una discapacidad severa, estado vegetativo o muer-te.35 Se ha reportado que en los primeros tres meses sueleser un indicador confiable en pacientes sin discapacidad(5) y con discapacidad leve (4), pero no en los que cuentancon discapacidad severa (3), ya que puede suceder questos suban de categora; particularmente esto se ha aso-ciado a condiciones premrbidas tales como buen estadode salud y ser una persona joven.36

3. Escala Rancho de los Amigos. Evala de forma sencilla laevolucin del paciente a partir del episodio del TCE y du-rante su rehabilitacin. A travs de sta se asigna un nivelal paciente dependiendo de su conducta. Esta escala cuentacon ocho niveles; el nivel 1 que corresponde al estado decoma, hasta el nivel 8 que es un comportamiento indepen-diente.37

Tabla 1. Factores pronsticos previos al dao.

Factores pronsticos Autores (ao) Hallazgos

Edad Hukkelhoven, Steyerberg, Rampen, Farace, Menores de 35 aos tienen mejor pronstico (39%) queHabbema & Marshall (2003) las mayores de 55 aos (74%).Testa, Malec, Moessner & Brown (2005) La edad es mejor pronstico que la severidad del trauma.

Consumo de sustancias Kelly, Johnson, Knoller, La puntuacin en la Escala de Glasgow es ms baja enDrubach&Winslow (1997) personas con consumo de alcohol.Rnty, Ahonene, Tolonen, En etapa aguda, el alcohol precipita a un dao cerebralHeikkila & Niemela (1993) ms severo de manera estructural y funcional. En etapas

posteriores, se observa mayor grado de atrofia cortical enpersonas con consumo de alcohol.

Barrondo, Lpez de Jess & Meana (2006) El consumo de drogas en grandes cantidades y por largotiempo afecta mecanismos fisiolgicos de plasticidad.

Nivel socioeconmico Hoofien, Vakil, Gilboa, El estatus socioeconmico predice el funcionamientoDonovick, & Barak (2002) cognitivo, vocacional, psiquitrico y social/familiar a largo

plazo.Estado nutricional Dens (2004) Mala nutricin es asociada a menor plasticidad.Problemas de salud Sohlberg&Mateer (2001) Enfermedades crnicas reducen posibilidades de reajuste

fisiolgico.Reserva cognitiva Kesler, Adams, Blasey & Bigler (2003) A menos aos de educacin, el CI se vuelve ms vulnerable

al impacto funcional del TCE.Jeon, Kim, Kim, Kim, Chang & Bai (2008) La escolaridad es mejor predictor que la escala de Glasgow

y la edad.Walker, Marwitz, Kreutzer, Hart&Novack (2006) Mayor nmero de personas reintegradas al trabajo cuando

su posicin previa era profesional o gerencial.Personalidad Mooney&Speed (2001) La comorbilidad del TCE con trastornos de ansiedad y de

presin pronostican una pobre recuperacin.



Amnesia postraumtica (APT). El intervalo de tiempo enque una persona, despus de una lesin, es capaz de conso-lidar nueva informacin resulta un indicador de la severidaddel efecto postraumtico de la lesin. Se considera muy levecuando la APT es menor a 5 minutos; leve, de 5 a 60 minutos;moderada, de 1 a 24 h; grave, de uno a siete das; muy gravede siete a 28 das y extremadamente grave de ms de 28das.38 Se ha reportado una relacin inversa entre la duracinde la APT y el funcionamiento cognitivo,39 las alteracionespsicosociales40 y la reinsercin laboral posterior.41

Severidad de la lesin. Adems de la presencia y tiempodel estado de coma, la severidad de la lesin se mide por lalocalizacin y nmero de lesiones. Las mediciones de la se-veridad de la lesin predicen cmo ser el desempeo de lossujetos en su vida diaria21 y su reinsercin a la vida producti-va.17 La presencia, por ejemplo, de lesiones en el tronco cere-bral es uno de los ndices de mayor valor predictivo y se rela-ciona con un mal pronstico;42 las alteraciones graves ante unhematoma subdural se presentan en 13.8% de los casos, entanto que la frecuencia de stas ante un hematomaintraparenquimatoso es de 43%.43 El nmero de lesiones tam-bin es un factor predictivo; mientras ms lesiones existan enel cerebro, el pronstico ser menos favorable.44

Los estudios de imagen como la tomografa computarizada,la resonancia magntica y los estudios de imagenologa fun-cional permiten visualizar las caractersticas fisiolgicas y ana-tmicas de la lesin cerebral. El seguimiento realizado a tra-vs de estos estudios de neuroimagen es un soporteindiscutible para conocer si el dao est detenido o si habrfuturo deterioro. Es comn que en pacientes con TCE, lasprimeras imgenes muestren dao aparentemente estacio-nado, a la vez que imgenes posteriores muestran degenera-cin walleriana, adelgazamiento del parnquima, o en algu-nos casos, hidrocefalia ex vacuo.45

Atencin temprana. La atencin inmediata y efectiva tam-bin predicen como ser el desempeo en su vida diaria de lapersona que haya sufrido un TCE.21 La atencin tempranaposterior al TCE es crucial para la recuperacin del pacien-te, ya que se pueden evitar continuos insultos de hipoxia,hipotensin, hiperventilacin y desajustes de la glucosasangunea.46 La presencia de anomalas pupilares es un indi-cador importante para la atencin inmediata en cuidados in-tensivos (Tabla 2).28

Ajustes a largo plazo

Rehabilitacin neuropsicolgica. La rehabilitacinneuropsicolgica tambin ser un parmetro en el que sepuede basar el juicio para predecir la capacidad de reinsercinlaboral del paciente. Los programas de rehabilitacin asocia-dos con mejores resultados son aqullos que cuentan conciertas caractersticas generales, como un modelo terico dereferencia a la base, el establecimiento de un orden de priori-dades respecto a las funciones cognitivas a trabajar, los tiem-pos necesarios de intervencin y el apoyo en las habilidadesconservadas de la persona. El neuropsiclogo debe buscar laconsolidacin y la generalizacin de los aprendizajes.47 El

tiempo transcurrido entre la instalacin del dao y el momentoen que inicia la rehabilitacin guarda una relacin inversacon el pronstico del paciente; se rehabilita mejor cuando seacta de manera temprana, al momento en que el pacientereacciona, ya que si se acta tarde, el cerebro se afianza enmecanismos neurofisiolgicos anormales.48 En un estudio con58 pacientes adultos que sufrieron TCE y que fueron someti-dos a un programa de rehabilitacin intensivo, se observque los mejores predictores de su recuperacin funcionalcognitiva fueron el comienzo temprano de dicha rehabilita-cin y una mayor funcionalidad cognitiva de los pacientes alinicio.49 Finalmente, en la rehabilitacin neuropsicolgica noslo se debe de revisar y trabajar los procesos psquicos ycognitivos, sino tambin las caractersticas conductuales, emo-cionales y de personalidad del paciente, as como sus miedosy el impacto que el paciente cree que tendrn sus secuelas ensu reinsercin laboral.

Fisioterapia. En el caso de que se vea afectado el movi-miento o la sensibilidad del paciente como consecuencia delTCE, se debe iniciar lo ms pronto posible con un programade rehabilitacin motora. Este programa al igual que el de larehabilitacin neuropsicolgica debe ser intensivo en un pri-mer momento.50 Se acude al apoyo de la familia a la cual seentrena para la realizacin de ciertos ejercicios y, adems, enmuchas ocasiones se deben realizar ajustes en el entorno yproporcionar al paciente los apoyos que requiera con el fin deque alcance la independencia personal en el desplazamien-to, vestido, aseo, alimentacin y manejo de materiales e ins-trumentos propios de su vida familiar, social y laboral.

Psicoterapia. La disminucin de las entradas econmi-cas, los gastos mdicos y de rehabilitacin, la dependenciapersonal an para actividades de la vida diaria y la prdida dela identidad dan como resultado la gnesis de cuadros com-plejos de depresin (65%), ansiedad (45%) y abuso de sus-tancias (21%), que algunas veces llevan al paciente aideacin, intencin y ejecucin suicida.51 Dentro del primerao, posterior a un TCE, los pacientes tienen tres veces msposibilidades de cometer suicidio que las dems personas desu misma edad, sexo y raza.52 Un tratamiento de psicoterapiade manera intensiva mejora de manera considerable el pro-nstico del paciente dentro de su rehabilitacin.41

Ambiente laboral. La reinsercin laboral es probablementela cspide del xito en la atencin de un sobreviviente deTCE. El apoyo de los empleados, colegas y terapeutas ocupa-cionales ha sido reportado por los mismos pacientes, comoun factor importante en su readaptacin al trabajo.53 No obs-tante, existen limitaciones sociales, culturales y econmicasque no facilitan este proceso, por ejemplo, en una poca dedesempleo, las empresas prefieren contratar una persona sinantecedentes de TCE. Algunos de sus argumentos en contrade la contratacin o recontratacin de personas que sufrieronalgn dao cerebral son que las personas podran presentarsntomas neurolgicos como cefalea, labilidad emocional ocrisis convulsivas que las llevaran a ausentismo frecuente,tendran que pagar incapacidades constantes o bien sus se-cuelas emocionales no facilitaran su insercin en el grupo detrabajo. De igual forma, las secuelas motoras son sealadas



con frecuencia como impedimento para la reincorporacinarguyendo que no se cuenta con la infraestructura adecuadacomo rampas o espacios amplios para su movilidad y despla-zamiento. Aun cuando existen leyes que protegen a los traba-jadores, estas en muchos de los casos no son respetadas.Una vez iniciada la reinsercin laboral se tiene que analizartambin el ambiente y la sociedad, buscando conocer qu

situaciones facilitan o bloquean dicha reinsercin con el fin deque sta resulte exitosa.

Ambiente familiar. El apoyo familiar constituye un ele-mento fundamental para la rehabilitacin de una personascon secuelas derivadas de un TCE. Despus del egreso delhospital, el paciente con TCE pasa la mayor parte de su tiem-po en casa acompaado de sus familiares. La estabilidad fami-

Tabla 3. Ajustes a largo plazo.


Rehabilitacin Wirth, Baethmann, Schlesinger-Raab, Mejor pronstico si se inicia en cuanto el paciente reacciona. Si se actaneuropsicolgica Assal, Aydemir, Bayeff-Filloff, et al. tarde, el cerebro afianza mecanismos neurofisiolgicos anormales.

(2004)Sols-Marcos, Castellano-Guerrero, Los mejores predictores de la recuperacin funcional cognitiva de losDomnguez-Morales, Len-Carrin pacientes son el comienzo temprano de la rehabilitacin y una mayor(2014) funcionalidad cognitiva al inicio.

Fisioterapia Hellweg & Johannes (2008) Un tratamiento intensivo de fisioterapia ofrece rpidos y mejores resultados.Psicoterapia Whelan-Goodinson, Ponsford, Se reporta depresin (65%), ansiedad (45%) y abuso de sustancias

Johnston & Grant (2009) (21%), que algunas veces llevan al paciente a ideacin, intencin yejecucin suicida.

Cifu, Keyser-Marcuz, Lpez, Wheman, Un tratamiento de psicoterapia de manera intensiva afecta de maneraKreutzer, Englander & High (1997) positiva el pronstico del paciente.

Ambiente laboral Van Velzen, Van Bennekom, El apoyo de los empleados, colegas y terapeutas ocupacionales facilita Van Dormolen, Sluiter & Frings-Dresen la readaptacin al trabajo.(2011)

Ambiente familiar Max, Lindsgen, Knutson, La estabilidad familiar previene trastornos conductuales consecuentes dePearson, Ihrig & Welborn la nueva situacin que enfrenta la persona.(1998)Muoz- Cspedes, Pal-Lapedriza, La intervencin familiar favorecer la recuperacin, el ajuste emocional,Pelegriz-Valero, Tirapu-Ustarroz (2001) la conciencia del dficit, el afrontamiento de la nueva situacin y la

prevencin del abandono.Indicadores metacognitivos Ownsworth & McKenna (2004) La reincorporacin laboral estar determinada por la capacidad del

paciente para controlar su estado emocional, el monitoreo de su conducta,sus habilidades de socializacin, el manejo de situaciones de tensin ysobrecarga de trabajo, el nivel de consciencia de sus limitaciones y sumotivacin para trabajar.

Tabla 2. Factores pronsticos relacionados con el dao y la recuperacin temprana.


Estado de coma Alexandre, Colombo, Nertempi & Benedetti(1983) Las puntuaciones en la Escala de Glasgow entre 3 a 5 se asociacon un ndice de mortalidad del 68.4%; entre 6 y 8 con unamortalidad del 40.6% y nulo con puntuaciones superiores a 8.

Miller, Schawab&Warden (2005) Una discapacidad moderada a los tres meses de acuerdo con laEscala de Repercusiones de Glasgow tiene mejor pronstico queuna discapacidad severa despus de haber transcurrido esemismo periodo.

Brooks, Aughton, Bond, Jones &Rizvi (1980) Relacin inversa entre la duracin del APT y el funcionamientoGasquoine (1991) cognitivo.

Relacin inversa entre la duracin del APT y las alteracionespsicosociales.

Cifu, Keyser-Marcuz, Lpez, Wheman, Kreutzer, Relacin inversa entre la duracin del APT y la reinsercinEnglander& High (1997) laboral.

Severidad de la lesin Sazbon&Grosswasser (1990) La lesin del tallo cerebral es uno de los ndices de mayor valorpredictivo y se relaciona con un mal pronstico.

Ross, Temkin, Newell & Dikmen (1994) Menor porcentaje de alteraciones graves ante un hematomasubdural (13.8% de los casos) que ante un hematoma intra-parenquimatoso (43% de los casos).

Mittl, Grossman, Hiehele, Hust, Kauder, Entre ms lesiones cerebrales, el pronstico ser menos favorable.Gennarelli, et al. (1994)

Atencin temprana Protheroe&Gwinnutt (2011) La atencin temprana del TCE es crucial para la recuperacindel paciente al evitar continuos insultos de hipoxia, hipotensinhiperventilacin y desajustes de la glucosa sangunea.



liar previene trastornos conductuales consecuentes a la nuevasituacin que enfrenta la persona.54 De esta manera, la inter-vencin en el contexto familiar favorecer la recuperacin, elajuste emocional y la conciencia del dficit del paciente, ascomo el afrontamiento de la nueva situacin y prevencin delabandono.47

Indicadores metacognitivos de las posibilidades de tra-bajo. La posibilidad del paciente para reincorporarse al traba-jo, tambin estar determinada por la capacidad para contro-lar su estado emocional y monitorear su conducta, de sushabilidades para socializar, de manejar situaciones de ten-sin y de sobrecarga de trabajo, del nivel de consciencia desus limitaciones y de su motivacin para trabajar (Tabla 3).8

CONCLUSIONES

El pronstico de recuperacin y reinsercin laboral anteun TCE depende de la confluencia de factores de diversandole que tienen que ver con estilos de vida premrbidos,caractersticas del TCE y el entorno social que apoya o limitala recuperacin. Conocerlos, brinda informacin para fomen-tar hbitos saludables, mejorar calidad en servicios mdicos yde rehabilitacin y crear iniciativas para la mejora de estructu-ras y servicios que faciliten la atencin del paciente. Entenderlos mecanismos que producen daos secundarios al TCE hasalvado vidas. No obstante falta comprender a profundidadlos mecanismos que producen y prolongan la presencia desecuelas.

DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES

En esta revisin no existen potenciales conflictos de inte-reses para ninguno de los autores.

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

Los autores no recibieron financiamiento para esta revi-sin.

REFERENCIAS

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

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