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Manejo de la
Infección por
Helicobacter pyloriJavier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
Historia
Royal Perth Hospital de Australia, lograron
visualizar bacterias helicoidales en la
superficie de a mucosa gástrica en el 98 %
de las gastritis crónicas y en el 80 % de los
pacientes con úlcera gástrica, utilizando la
tinción de plata de Warthin-Starry (Warren
1983, Marshall 1984a)
Microbiología
Bacteria espiral gramnegativa
Microorganismo microaerofílico
Presenta un tamaño de 0,5 a 1,0 micras de ancho y de 3 micras de largo.
Tiene de 2 a 6 flagelos, fundamentales para su movilidad
Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)
© 2012 Blackwell Publishing Ltd, Helicobacter 17 (Suppl. 1): 9–15
Fisiopatología
Microorganismo neutralofilo
Aclimatación ácida
Mantiene el pH periplasmico neutro
Ureasa metaboliza la urea a NH3 y
H2CO3
1/3 de la ureasa es activa a pH neutro
Urel transportador de urea
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:540–546
Fisiopatología
Factores de virulencia
CagA
VacA
OipA
DupA
Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)
CagA
2 tipos de aislamientos de H. pylori:
positivo y negativo para CagA
Mayor riesgo de ulcera péptica y cáncer
gástrico
Variedad occidental y de Asia oriental
Polimorfismos, regiones repetidas de
nucleótidos
Pro – Ile – Tyr – Ala (EPIYA)
Sitio para fosforilación de tirosina
Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)
CagAOccidental EPIYA A – EPIYA B
Asiático oriental EPIYA C – EPIYA D
1990 primer reporte de relación de EPIYA y
CA gástrico
Fosforilación de tirosina por Src y Abl
quinasas
Señales independientes de la fosfolilación
Multimerización de CagA
Promueve pérdida de polaridad celular
Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)
CagA
Aumento de citoquinas
inflamatorias
IL 8
Proliferación de
polimorfonucleares
Tipo occidental Colombia 17,4 /
100.000Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213
VacASegundo factor de virulencia más
estudiado
Induce vacuolización
Formación de canales de membrana
Liberación de citocromo c de la
mitocondria
Apoptosis
Activar proliferación de células T
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213
Todas las colonias de H. pylori tienen VacA
VacA
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213
OipA
Proteína de membrana externa
Adhesina
Aumenta niveles de IL 8
Activación de NfkB
Señalización de B – Catenina
Apertura de uniones celulares y
proliferación
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213
DupADescrito en 2005, como inductor
de úlcera péptica
Incremento de IL 8
Induce IL 12p40 y 12p70 por
LTCD4
Alto en paciente con úlcera
péptica y cáncer gástrico
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213
Helicobacter pylori y cáncer
gástrico
Rev Colomb Cir. 2011;26:111-117
Epidemiología1994 Agencia Internacional para la
investigación del cáncer
Carcinógeno de grupo I
La infección por H. pylori esta relacionada
con diferentes enfermedades GI
Diferencias geográficas en la virulencia y
en la capacidad de inducir CA gástrico
Alta incidencia en África y América del Sur
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213
Se conoce su existencia desde hace
58.000 años
Origen África oriental
Afecta a dos tercios de la población
mundial
En países en vía de desarrollo afecta
80% de adultos
Todos produce gastritis crónica
Epidemiología
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Epidemiología
20% de pacientes desarrollan
enfermedad
10 – 20% de infectados harán ulceras
pépticas
1 – 2% CA gástrico
1% dispepsia
1 / 100.000 linfoma MALT
Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213
El enigma colombiano
Correlación directa entre la altura y la
mortalidad por cáncer gástrico
Túquerres y La Cruz tasa anual CA
gástrico 150 / 100.000 1976
Cuenca río Guaitara 40 / 100.000
Costa Pacifica 6 / 100.000
Cartagena 2 / 100.000
Rev Col Gastroenterol / 25 (4) 2010
Variación de la dieta
Raza
Helmintos estimulan respuesta Th 2 ante H
pylori
Niveles séricos de IgE
En las costas aumenta el fenotipo Africano
Altura fenotipo Europeo
El enigma colombiano
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Terapia generalidades
Se protege del ácido por estar inmerso en una
capa de moco
La mayoría de los AB disminuyen su acción con el
ácido
Efecto inóculo y efecto biofilm
No se replica a pH < 6
Inicialmente la terapia se daba con antibióticos
Luego se introdujo el IBP
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
IBP en el tto de H. pylori
Disminución de la producción
de ácido
Dismución de líquido
intragástrico
Aumento de concentración
AB
Disminuye CIM de claritro y de
amoxaInh CYP3A4
Aumenta área bajo la curva
claritro
Hacen susceptible a
los AB
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Los IBP inhiben la ureasa
Se metaboliza por CYP2C19 excepto
el rabeprazol
Polimorfismos 19 alelos
Clasificación de los pacientes
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Terapia generalidades
Clasificación de los
pacientes
Metabolizadores lentos
• Homocigotos
• Mayor biodisponibilidad
Metabolizadores intermedios
• Ambos alelos
Metabolizadores rapidos
• heterocigotos
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
El cigarrillo disminuye la eficacia de amoxicilina
Metronidazol no requiere replicación celular,
ingresa a la célula por difusión
Verificar la curación 4 a 6 semanas posterior al fin
del tratamiento
Bismuto, metronidazol, tetraciclina por 14 días
Maastricht I : 1997 metronidazol, claritromicina y
amoxicilina
Declinación de la eficacia de metronidazol y
claritromicina
Terapia generalidades
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Colombia resistencia a claritromicina
> 20%
OTAF 10 (omeprazol, tetraciclina,
amoxicilina y furazolidona)
Terapia secuencial (Italia)
Eficacia cruda 93,4% vs 76,9% de TT
Terapia generalidades
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Inhibidor de bomba de protones
por 10 días
Amoxicilina 1 g VO cada 12
horas del día 1 al día 5Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas
Tinidazol 500 mg VO cada 12 horas
Día 6 al 10Terapia cuádruple de rescate
Combinación de tres antibióticos sin bismuto.
Amoxicilina, claritromicina y metronidazol
O
Amoxicilina, metronidazol, roxitromicina
3 a 6 días
Es superior a la TTE 90% vs
79%
Es equivalente a la terapia
secuencial 89% vs 87%
Levofloxacina en reemplazo de claritromicina en
TT
Inhibidor de la topoisomerasa I
Biodisponibilidad 100%
Vida media de 9 a 16 horas
Excreción renal
Eficacia 85%
Pacientes alérgicos a la penicilina
Mielotoxicidad
Tratamiento para TBC
Terapia generalidades
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Resistencia claritromicina
y metronidazol en
Colombia
Rev Méd Chile 2009; 137: 1309-1314
88% 2,2%
82% 3,8%Mutación A2142G
A2143G
Rev Col Gastroenterol / 25 (1) 2010
Rev Colomb Gastroenterol 18 (4) 2003
Todos
los pacientes recibieron una terapia oral a base de
omeprazol 20 mg dos veces al día, 30 minutos antes
del desayuno y antes de la cena, tetraciclina
clorhidrato
500 mg cuatro veces al día (OTAF), amoxicilina
500 mg cuatro veces al día y furazolidona 100
mg cuatro veces al día, todas después de cada
comida
principal y al acostarse
La eficacia de alrededor de 80%
obtenida con el
régimen OTAF 10 en el presente
estudio, constituye
una buena alternativa y en nuestro
medio
Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009
Rev Col Gastroenterol / 26 (3) 2011
Rev Col Gastroenterol / 22 (1) 2007
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Metodología
Indicaciones y contraindicaciones
dx y tto
Dispepsia
AINES
ERGETest dx y tto
Prevención de CA gastrico y
complicaciones
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
GRUPO 1
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
DE DX Y TTO
Test and treat H. pylori infecta al 50% de la población global
Causa común y potencialmente curable de dispepsia
Identificar
con pruebas
no invasivas
H. pylori
Evaluar la
presencia de
H. pylori en
pacientes con
dispepsias
Si se detecta
tratar la
infección
Evitar los costos e
incomodidad de la
endoscopia
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Test and treat
Pacientes con bajo riesgo de cáncer
gástrico
Sin signos o síntomas de alarma
Estrategia recomendada en países
con una prevalencia mayor al 20% de
la infección
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Test and treat
Prueba de aliento con urea S 88 –
95% - E 95 – 100%
Antígeno en materia fecal S 94 – E
92%
Paciente con alto riesgo de cáncer
debe cambiarse la estrategia por
endoscopia y tratar
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Ácido y dispepsia
funcional
El tratamiento erradicadór no tiene claro beneficio
de forma individual pero si de forma poblacional
NNT 12
25% reducción en las consultas por dispepsia
Reducción a largo plazo de los síntomas en
pacientes con dispepsia y ulcera duodenal
En regiones de alta prevalencia hay costo –
efectividad
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Ácido y dispepsia funcional
Gastritis crónica antral
Bajos niveles de
somatostatina
Altos niveles de
gastrina
Alta prevalencia de
ulcera duodenal y
dispepsia no
ulcerosa
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Ácido y dispepsia funcional
Gastritis corporalBajos niveles de
gastrina
Disminución
de
producción
de ácido
Lesiones gástricas
premalignas e
incremento de riesgo de
cáncer
La erradicación de Helicobacter
pylori resuelve la gastritis y lleva
a una corrección del estado
aumentado o disminuido de
ácido
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
H. Pylori y ERGEHay una asociación negativa entre H pylori
y ERGE
Colonias positivas para CagA
Prevalencia del 39% comparados con
controles
El esófago de Barrett y el adenoCA de
esófago tienen una relación inversa con H
pylori
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H. pylori, ASA y AINESLos AINES y la infección por H. pylori son factores
de riesgo para ulcera peptica y hemorragia
gastrointestinal
Los usuarios nuevos de AINES se benefician de
erradicación
Con ASA la erradicación previene la gastropatía
ASA a bajas dosis con historia de ulcera péptica
debe erradicarse
Luego de la erradicación el riesgo de ulcera
péptica es bajo
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H. pylori e IBPs
La supresión de ácido afecta el patrón
de distribución de la gastritis a favor
del cuerpo
Lo que puede acelerar la atrofia
Estudios en jerbos han mostrado
aumento del CA gástrico
No hay datos en humanos
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H. Pylori y metaplasia
intestinal
La erradicación de H. pylori previene en
cáncer gástrico y la progresión de lesiones
premalignas
Punto de no retorno en la metaplasia
intestinal
Mejoría en la atrofia antral mas no corporal
ni en la MI
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H. pylori y linfoma MALT
Linfoma MALT de bajo grado 50% de casos
de LNH gastrointestinal
Linfoma de bajo grado puede ser curado
con la erradicación de H pylori en 60 a 80%
de los casos
Translocación t (11,18) la erradicación es
inefectiva
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H. pylori y enfermedad
extragástrica
Hay asociación entre H. pylori y anemia por
deficiencia de hierro no explicada
Incremento en el conteo de plaquetas en la PTI
con la erradicación de H pylori en 50% de los
casos
Enfermedad de Alzheimer y enfermedad de
Parkinson
Asociación de CagA y síndrome coronario agudo
Asociación inversa con asma y obesidad
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GRUPO 2
MANEJO DE LA INFECCIÓN
Test diagnósticos no
invasivos
Prueba de
aliento: urea
marcada con
C13
Mejor prueba
diagnóstica
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Prueba de antígeno en heces
ELISA – inmunocromatografía
Se recomienda el ELISA
El uso de IBP incrementa el pH gástrico
Aumenta la tasa de falsos negativos
La serología es la única prueba no
afectada
Parar IBP 2 semanas antes
Test diagnósticos no
invasivos
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Test diagnósticos no
invasivos
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Estrategia basada en
endoscopia
Biopsia: prueba rápida de ureasa
Histología y cultivo
Antibiograma mejora la tasa de
erradicación
Resistencia emergente a
claritromicina
Posterior a un primer fracaso debe
realizarse cultivo
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Tratamiento
Esquema de amoxicilina +
claritromicina o metronidazol
Baja efectividad: 70%
Esquema secuencial
Terapia cuádruple
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Disminución eficiencia
TTE
Adherencia
Alta acidézgástrica
Alta carga bacterianaColonias
Resistencia a claritromicina
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Tratamiento
Regiones de baja resistencia
Resistencia global de claritromicina en
Europa era de 9% en 1998 en 2008 17,6%
Esquemas con claritromicina
Tratamiento
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Mejorar la
efectividad
• Incrementar la dosis de IBP (incremento 6 – 10%)
• Incremento de la duración del tratamiento
• Uso de metronidazol en lugar de amoxicilina
• Adicionar un tratamiento adyuvante (probioticos: lactoferrina,
lactobacilos, Saccharomyces boulardii)
• Otros factores: tabaquismo, obesidad
Segunda línea de tratamiento
No incluir claritromicina
Terapia triple secuencial
Terapia cuádruple
IBP, levofloxacina, amoxicilina
Tratamiento
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Tercera línea de tratamiento
Biopsia gástrica y cultivo
Tratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Regiones con alta resistencia a claritromicina
Terapia cuádruple que contenga bismuto
Evitar el uso de claritromicina
Sales de bismuto
Tetraciclina
Metronidazol
Cuando no se dispone de bismuto, dar terapia
secuencial
Terapia cuádruple sin bismuto
TratamientoTratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Tratamiento
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Tratamiento
Tratamiento
Alergia a la penicilina
Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
Seguimiento después de terapiaÚlcera gástrica o linfoma MALT seguimiento
endoscópico
Indicaciones restantes: seguimiento no invasivo
Test de aliento
4 semanas
Continuar tto con IBP luego de erradicado en UD y
UG
Ulcera péptica sangrante iniciar tto empírico
Áreas de baja prevalencia test and treat
Tratamiento
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Tratamiento
Resistencia a claritromicina
Alta prevalencia
Cuádruple con bismuto o secuencial
Levofloxacina
Baja prevalencia
TTE
Cuádruple + bismuto
Cuádruple o levofloxacina
Grupo 3
Prevención del
cáncer gástrico y sus
complicaciones
Prevención del cáncer gástrico
y sus complicaciones
Factor de riesgo más común para
CA gástrico no cardiál
Riesgo 20 veces mayor
Expresión transgénica de IL1B en
células parietales
Gastritis espontanea
Displasia gástrica
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El tratamiento erradicador es efectivo si se
da antes de la condición preneoplásica
CagA y VacA
Factores ambientales: N – nitroso, sodio,
tabaco, alcohol
Tabaquismo y CA gástrico cardiál
Acetaldehido carcinógeno en relación con
H pylori en pacientes con gastritis atrófica
Prevención del cáncer gástrico
y sus complicaciones
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Riesgo de CA
gástrico
Atrofia MI 5 -6
Pangastritis15
Gastritis cuerpo 34
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Menos del 1% de CA gástricos son
cáncer gástrico difuso hereditario
Autosómica dominante
Mutación CDH – 1
Riesgo de 40 – 70% hombres y 60 –
80% mujeres
Prevención del cáncer gástrico
y sus complicaciones
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Atrofia del cuerpo
Hipoclorhidria Sobrecrecimiento
de organismosN- nitrosaminas
Prevención del cáncer gástrico
y sus complicaciones
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Al erradicar H pylori: infiltrado neutrófilos
desaparece en 4 semanas y de linfocitos por 1 año
Atrofia revierte en el cuerpo
No en el antro
Erradicación de H. pylori reduce el riesgo de CA
gástrico
El tamizaje de H pylori previene por cada uno, 4 a
6 CA gástricos
Reduce el riesgo de úlcera péptica
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Prevención del cáncer gástrico
y sus complicaciones
Reducción de riesgo de enfermedades
con erradicación de HP
• CA gástrico
• Úlcera gástrica
• Linfoma MALT
• Anemia por deficiencia de hierro
• PTI
• Gastritis linfocítica
• Morbus Menetrier
Prevención del cáncer gástrico
y sus complicaciones
Medición de pepsinógeno I
detecta condiciones
preneoplásicas
Marcador de atrofia
OLGA
OLGIM
Prevención del cáncer gástrico
y sus complicaciones
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Gracias