Dosis de Hemodialisis

7/23/2019 Dosis de Hemodialisis

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Fecha actualizacin: 10/07/15

doi: 10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2811

Dosis de dilisis

FRANCISCO MADUELL CANALS, MARTA ARIAS GUILLN

Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal. Hospital Clnic. Barcelona

Introduccin

Se define dilisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente; consigue una

buena tolerancia; mejora la calidad de vida; y prolonga la supervivencia de los pacientes [1].

Muchos autores utilizan indistintamente los trminos dilisis adecuada o dosis de dilisis. Aunque la dilisis adecuada implica un

concepto ms amplio (Tabla 1), la dosis dialtica puede considerarse un buen marcador de dilisis adecuada ya que ha sido relacionada

con la correccin de la anemia, el estado nutricional, el control de la HTA y la supervivencia global en dilisis [2]. Es por esta razn que

este tema se centra bsicamente en la dosis.

Mtodos para medir la dosis de dilisis

La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento necesita una dosificacin y una pauta de administracin. Para ello se han diseado y

obtenido mtodos cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada.

Modelo cintico de la urea

El modelo cintico de la urea (MCU) es la concepcin matemtica del comportamiento de la urea en el organismo y engloba la ingesta,

la generacin, la distribucin y la eliminacin de la misma (Figura 1).

El MCU [3]proporciona una triple informacin:

N ivel es d e t ox ic id ad u r mi ca m ed iant e e l TAC (t ime average concentration) o c on ce nt raci n m ed ia d e B UN

:

TAC = (((BUN1 + BUN2) * Td) + (( BUN2 + BUN3) * Tid) / (2 * (Td + Tid)))

siendo BUN1, BUN2 y BUN3 el BUN pre, post y pre de la prxima sesin respectivamente; Td y Tid el tiempo de dilisis e interdilisis en

minutos.

El estado nutricional mediante la valoracin del PCR (protein catabolic rate), normalizado para el peso corporal (PCRn), que es

equivalente a la ingesta proteica si el paciente esta en estado de equilibrio (no infecciones, no enfermedades inflamatorias crnicas,

no terapia con corticoides, no aumento del catabolismo endgeno):

PCRn = ((G + 1.7) / 0.154) / P

siendo G la generacin de urea y P el peso final

La cuantificacin de la dosis de dilisis mediante el ndice de dilisis o Kt/V, siendo K el aclaramiento del dializador, t el tiempo de

duracin y V el volumen de distribucin de la urea. La dosificacin de la hemodilisis puede tambin determinarse utilizando el
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porcentaje de reduccin de la urea (PRU).

Volumen de distribucin de urea

El volumen de distribucin de la urea [4]es similar al del agua corporal [5]. El agua corporal oscila entre el 35-75% del peso corporal en

relacin con variabilidad individual, sexo, contenido tejido adiposo, estado de hidratacin o rea de superficie corporal. Se ha observado

como las mujeres alcanzan un Kt/V o PRU con mayor facilidad gracias a su menor volumen de distribucin de la urea. Al ser difcil

calcular V por el MCU, se propusieron las siguientes alternativas: 58% del peso corporal (53% en mujeres y 60% en hombres), o

frmulas antropomtricas como las de Hume, Chertow o Watson. La recoleccin total o parcial del lquido de dilisis es un mtodo

preciso pero poco prctico. Recientemente, el anlisis de la composicin corporal mediante bioimpedancia elctrica constituye una

herramienta vlida, segura y de fcil uso que permite el clculo del V de una forma individualizada con gran exactitud. Como varias

frmulas del MCU precisan introducir un V, en la prctica diaria se utiliza la frmula antropomtrica de Watson [4]:

Hombres: V = 2.447 - (0.09156 * edad) + (0.1074 * talla) + (0.3362 * peso)

Mujeres: V = (0.1069 * talla) + (0.2466 * peso) - 2.097

Funcin renal residual

Una minora de pacientes en hemodilisis mantiene funcin renal residual, que si no se toma en consideracin conlleva una

infraestimacin de la dosis administrada. Es aconsejable la recoleccin peridica de orina para aadir al Kt/V habitual el Kt/V residual:

Kt/V residual = 5.9 * Kru / V

donde Kru = (Vol. orina * BUN orina) / (TAC * Tid)

Recirculacin

Larecirculacindel acceso vascular [6]es el paso de sangre de la lnea venosa (ya dializada) a la lnea arterial con la consiguiente

prdida de eficacia dialtica. Las causas ms frecuentes son la proximidad de las agujas (evitable), y la disfuncin del acceso vascular,

siendo la estenosis venosa lo ms caracterstico. Una disminucin de la dosis de dilisis y/o presiones venosas elevadas debe hacer

sospechar este fenmeno. La recirculacin se calcula con la siguiente frmula:

Recirculacin (%) = 100* ( CP - CA) / (CP - CV)

siendo CA, CV y CP la concentracin de urea arterial, venosa y perifrica respectivamente. Frmulas monocompartimentales

Para el clculo de la dosis de dilisis el parmetro ms utilizado es el Kt/V. Se han descrito varias frmulas para el clculo del mismo, lo

que puede ocasionar confusin a la hora de interpretar el Kt/V ya que los resultados difieren considerablemente de un mtodo a otro.

En los ltimos aos el Kt/V monocompartimental se suele calcular usando la frmula de Daugirdas de 2 generacin [7]que toma en

consideracin la generacin de urea intradilisis y la ganancia de peso interdilisis:

Kt/V= - Ln((C2/C1)-(0.008*T))+(4 - 3.5 * (C2/C1)) * UF/P

C1, C2 = Urea inicial y final; T= tiempo en horas; UF = cambio peso pre-postdialisis en Kg.

La gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National Kidney Fundation [8]recomienda este Kt/V y considera el PRU la nica
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alternativa para calcular la dosis de hemodilisis:

PRU (%) =100 * (C1 - C2) / C1.

El PRU es el mtodo ms simple que se puede utilizar. Sin embargo, el PRU no toma en consideracin la contribucin de la

ultrafiltracin, la funcin renal residual, ni la generacin de urea intradilisis, lo que hace que sea un mtodo ms impreciso.

Efecto rebote de la urea. Frmulas bicompartimentales.

El modelo cintico de la urea asume un modelo monocompartimental, de forma que la urea se equilibra instantneamente durante la

dilisis a travs de su V. Sin embargo, la extraccin rpida de urea durante la hemodilisis crea desequilibrios intercompartimentales de

forma que al final de la misma se produce un aumento brusco de la urea, llamado efecto rebote, que es expresin del reequilibrio y que

se alcanza a los 30-60 minutos de finalizar la dilisis.

Rebote (%) R = 100* (CR-C2) / C2

El clculo del Kt/V corregido por el efecto rebote, bicompartimental o equilibrado, exige que la extraccin final de urea se realice a los

30-60 minutos de finalizar la dilisis, lo que hace que sea poco prctico. Esta preocupacin llev a varios autores a realizar estudios y

desarrollar frmulas para la estimacin del Kt/V corregido para el rebote sin que el paciente deba esperar ms tiempo. Un anlisis

comparativo de las mismas observa una mejor precisin y correlacin con el Kt/Vr medido a los 45 minutos postdilisis de las frmulas

de estimacin propuestas por Daugirdas bicompartimental [9]y Maduell [10], frmulas que solo precisan determinar la urea inicial y

final. La ms utilizada internacionalmente es la de Daugirdas.

Cambio de frecuencia

El clculo de la dosis de hemodilisis y sus recomendaciones se refieren a un esquema de tres sesiones semanales. Sin embargo, si la

frecuencia de dilisis cambia, hay que utilizar frmulas diferentes para calcular la dosis, siendo las frmulas propuestas:

1. Aclaramiento renal equivalente de urea o EKR [11]:

EKR (ml/min) = G / TAC

2. Kt/V estndar [12]:

Kt/Vstd = (G/ Cm) * t / V

Cm = la media de los valores pico de urea predilisis.

2. Porcentaje de reduccin de urea semanal [13]

PRU semanal = nmero de sesiones * [100 * (C1 - C2) /C1]Extraccin de muestras para el

MCU

Se recomienda: una determinacin mensual como mnimo; realizar la extraccin de las muestras sanguneas a mitad de semana; la

extraccin pre y postdilisis se debe realizar en la misma sesin y las muestras procesarse al mismo tiempo y con el mismo

autoanalizador; la muestra predilisis debe obtenerse inmediatamente antes del inicio de la hemodilisis evitando la dilucin de la

muestra con suero salino o heparina [8]; la muestra postdilisis debe obtenerse despus del final de la sesin y para su correcta


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extraccin se deben seguir los siguientes pasos:

a) Parar el flujo del bao y parar o disminuir al mnimo la ultrafiltracin.

b) Bajar el flujo sanguneo a 50-100 ml/min durante 20 segundos. Este paso es esencial para evitar la recirculacin de la fstula

arteriovenosa.

c) Extraer la muestra por el mtodo de bajo flujo: con la bomba sangunea a 50-100 ml/min extraer la muestra de la lnea arterial. La

otra alternativa es el mtodo de bomba parada: se para la bomba sangunea, se clampan las lneas arterial y venosa, se clampa el tubo

de la aguja de la lnea arterial, se separa la lnea arterial del tubo de la aguja y se extrae la muestra del tubo de la aguja arterial con

vacutainer o aspiracin con jeringa sin aguja.

Dosis mnima de tratamiento

Las recomendaciones actuales de dosis de dilisis segn las guas prcticas para hemodilisis americana, europea, canadiense,

australiana o la espaola, son de un Kt/V mnimo de 1.2 y/o un PRU del 65%, recomendando un Kt/V de 1.3 y un PRU del 70% para

asegurar estos mnimos. Para evitar el efecto rebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable utilizar el Kt/Ve. Las

recomendaciones de Kt/V de 1.3 o un PRU del 70% seran equivalentes a un Kt/Ve de 1.1. Las guas espaolas [14]proponen realizar

ajustes individualizadosen relacin a los siguientes aspectos (Tabla 2):

a) Sexo: En el estudio HEMO se demostr en el subgrupo de mujeres una reduccin de la mortalidad en un 19% cuando reciban una

dosis ms elevada de dilisis, siendo corroborados estos datos por otros autores.

b) Peso corporal: Se debera considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en aquellos pacientes de bajo peso. En aquellos

pacientes con un peso seco inferior a 50 Kg, aunque normalmente se trata ya de mujeres, se debera incrementar la dosis a un mnimo

de Kt/V de 1.5.

c) Diabticos: Se ha sugerido que en los pacientes diabticos, al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor

morbimortalidad, se debera administrar una dosis mnima de dilisis superior, proponiendo un Kt/V superior a 1.4

d) Cardipatas:El subgrupo de pacientes con patologa cardaca (insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o

baja fraccin de eyeccin) componen el grupo que tolera peor la sobrecarga de volumen, constituyendo una indicacin principal para

realizar esquemas de dilisis ms frecuentes.

Monitorizacin continua de la hemodilisis

Si consideramos que para calcular la dosis de dilisis anualmente se realizan tan slo determinaciones mensuales, bimestrales o

trimestrales, estaremos extrapolando el resultado de estas 4, 6 o 12 mediciones (3 al 7% de las sesiones) a todo lo que ocurre en las

156 sesiones anuales. Si tenemos en consideracin que, en cada hemodilisis intervienen mltiples factores que pueden influir en la

eficacia dialtica (Tabla 3)parece lgico que se hayan desarrollado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesin y en tiempo

real la dosis que el paciente recibe. Diferentes monitores han incorporando biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las

propias sondas de conductividad de las mquinas, la dializancia inica (DI) efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y,

por tanto, permite calcular la dosis de dilisis, sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analticas ni coste adicional.
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La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis nos permite obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de

dilisis, expresada en litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas, siendo que tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si

pautamos la dilisis segn el Kt/V debemos introducir el V y por tanto un valor casi siempre errneo y que puede ser manipulable en el

monitor durante la sesin. Diferentes estudios que han utilizado la DI en hemodilisis y lo expresan como Kt/V llegan a la conclusin de

que el Kt/V medido por DI normalmente infraestima la dosis de dilisis cuando se compara con el Kt/V calculado con la frmula de

Daugirdas de segunda generacin obtenida con la analtica. Aunque se observ una buena correlacin entre ambas medidas existe una

variabilidad intermtodo.

Desde 1999 Lowrie y cols [15]proponen el Kt como marcador de dosis de dilisis y mortalidad recomendando un Kt mnimo de 40-45

litros para las mujeres y 45-50 para los hombres. En un estudio de 3009 pacientes, Chertow y col [16]observaron una curva de

supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles segn el PRU mientras que la curva era descendente cuando se

utilizaba el Kt, es decir que un mayor Kt se acompaaba de una mayor supervivencia. En el 2005, los mismos autores [17]desarrollaron

una frmula individualizada de la dosis mnima de Kt ajustada segn el rea de superficie corporal.

El uso rutinario del Kt como medida rutinaria del seguimiento o de la monitorizacin de la dosis de dilisis puede identificar un

porcentaje de pacientes que necesiten adecuar la dosis de dilisis respecto a la calculada usando el Kt/V o el PRU. En un estudio previo

[18]se identific que entre el 30 y el 40% de pacientes no alcanzaron una dosis adecuada, expresada como Kt, para su gnero o para

su superficie corporal. Fue muy significativo observar como el 64% de pacientes portadores de catter no alcanzaron el Kt mnimo. Se

ha estimado que para obtener un Kt mnimo en pacientes portadores de catter se requiere un tiempo adicional de 30 minutos si el

catter se mantiene en posicin normal y de 60 minutos si est en posicin invertida [19].

Probablemente el uso de la DI y del Kt va a constituir la herramienta para monitorizar en tiempo real y en cada sesin la dosis de

dilisis, evitando extracciones sanguneas adicionales y pudiendo realizar los ajustes individuales necesarios para cada situacin.

Optimizacin de la dosis de dilisis

Como ya se ha sido expuesto, la dosis de dilisis la calculamos con el Kt o el Kt/V. Si queremos intervenir sobre el mismo se deber

actuar sobre el K o el T ya que el V es constante para cada paciente y por tanto no se puede modificar.

El K de urea del dializador depende de:

a) Superficie y permeabilidad de la membrana.En cada dializador es diferente pero constante y est expresado por su coeficiente de

transferencia de masas o KoA. A mayor superficie, mayor transferencia de masas. Actualmente se usan superficies de 1.5-2 m2,segn la

superficie corporal del paciente.

b) Flujo de sangre (Qb): es sencillo de modificar pero esta limitado por el estado del acceso vascular. Una atencin especial al acceso

vascular, a la deteccin y correccin de su disfuncin o complicaciones es esencial para alcanzar un rendimiento ptimo del dializador.

Lo deseable sera disponer de un acceso vascular en condiciones de ofrecer un QB entre 400-500 ml/min. Para un Qb >400mL/min se

debe utilizar agujas de calibre 15G para evitar elevadas presiones venosas.

c) Flujo de bao de dilisis (Qd): puede ser incrementado sin efectos adversos y el cambio del Qd de 500 a 750 ml/min mejora la

eficacia del K entre un 5-10%.


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d) Transporte convectivo: Aadiendo conveccin y dependiendo del volumen de reposicin post-dilucional se puede incrementar la

dosis de dilisis entre un 5-15%.

Tiempo:Es el elemento ms importante y siempre eficaz sobre el que podemos influir para mejorar la dosis. Las recomendaciones de

las guas europeas y espaolas son de un tiempo mnimo de 12 horas semanales [14][20].

Tablas

Tabla 1.

Diferentes aspectos de la dilisis adecuada

Tabla 2.

Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa: recomendaciones mnimas de dosificacin en la

hemodilisis

Tabla 3.


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Factores que influyen en que la dosis prescrita sea diferente a la administrada

Imgenes

Figura 1.

Modelo cintico de la urea. PRU: % reduccin de la urea. TCP: Tasa catabolismo proteico

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