Fiebre de origen desconocido

MPI Efraín Holguín Romero

1) Temperatura superior a 38°C medida en varias ocasiones.

2) Con una duración superior a 3 semanas. 3) No hay Dx. A pesar de un estudio de una

semana con el px. Hospitalizado.

Criterios Petersdorf

La fiebre es provocada por procesos neoplásicos, inmunológicos, inflamatorios e infecciosos.

Acompañada por lo general de taquicardia, hipotensión, polipnea, ocasionalmente anorexia, sed, retraso en el vaciamiento gastrico, cefalgia, astenia, adinamia, insomnio, convulsiones, delirio, enrojecimiento facial, diaforesis, calosfrios, mialgias, altralgias, disuria, entre otros.

Fiebre > 40°C puede provocar desorientación.

Fiebre >43°C puede provocar coma.

La prevalencia de la enfermedad se calcula en un 2.9% del total de hospitalizados

Hasta un 19% permanece sin diagnóstico

Multiples estudios demuestran que de los pacientes sin diagnóstico se recuperan de manera espontánea de un 51 hasta un 100%

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Diagnóstico se logra aproximadamente en el 70% de los casos

26-28% Infecciones 13-17% neoplasias 21-24% enf inflamatorias 3% trombosis venosa profunda 16-17% Arteritis temporal

CAUSAS

De las causas infecciosas la tuberculosis y los abscesos intraabdominales son los más comunes

En cuanto a las causas malignas la Enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin

FOD Clásica. FOD nosocomial. FOD neutropénica. FOD que acompaña a la infección VIH.

Clasificación

1) Criterios de Petersdorf + revisión durante 3 dias en el hospital, 3 visitas como Px. Ambulatorio o una semana de examinarse como Px. Ambulatorio sin conocerse la causa de la fiebre.

50% de los casos no se logra diagnosticar la causa de la fiebre.

FOD Clásica

Px. Hospitalizados que presenten fiebre de por lo menos un dia sin un foco de infección previo a su admisión.

Se requiere un mínimo de 3 dias para examinar al Px. Con un mínimo de 2 dias sin crecimiento en cultivo.

Algunas causas: Tromboflebitis séptica y no séptica, embolismo pulmonar, medicamentos, sinusitis complicada en Px. Con sonda nasogastrica, IVU’s y neumonia.

FOD de origen Nosocomial

Fiebres recurrentes con cuenta de neutrofilos <500 mm3 o se espera que disminuyan por debajo de esa cifra en un mínimo de 2 dias.

Ademas se han estudiado durante 3 dias sin un Dx. Establecido con un mínimo de 2 dias sin crecimiento en cultivo.

Algunas causas: Infecciones bacterianas, candidiasis, hepatoesplénica, aspergilosis.

FOD Px. Neutropénicos

Paciente ambulatorio con fiebres recurrentes en un periodo de cuatro semanas o Px. Hospitalizado con fiebre recurrente en un lapso de 3 días, con un mínimo de dos dias sin evidencia de crecimiento en cultivo.

Algunas causas: M. avium-intracellullare, Pneumocystis jirovecii, CTV, sarcoma de kaposi, linfomas y medicamentos.

FOD asociada a VIH

CATEGORIAS DE FOD

Nosocomial Neutropenica Asociada a VIH Clásica

Estado del paciente

Hospitalizado sin infección al ingreso

< 500 neutrofilos/mm3 o posibilidad de neutropenia en 1-2 días

VIH Confirmado Todos los demás casos de fiebre de más 3 semanas

Duración de la enfermedad durante la fase de estudio

3 días con 2 días minimo de incubación de los cultivos*

3 días* 3 días* o 4 semanas si es ambulatorio

3 días* o 3 revisiones ambulatorias

Ejemplos de algunas causas

Tromboflebitis séptica, colitis por C. difficile, fiebre medicamentosa

Infección perianal, aspergiliosis, candidemia

M. Avium intracelular, linfoma no Hodgkin, fiebre medicamentosa, tuberculosis

Infecciones, enf. Malignas, enf. Inflamatorias, fiebre medicamentosa

Durack y Street.

INFECCIONES A. Infecciones piogenas localizadas

◦ Apendicitis - Osteomielitis◦ Enf. Por arañazo de gato◦ Colangitis - Absceso pancréatico◦ Absceso dental - Enf. Pélvica inflamatoria◦ Diverticulutis/absceso - Sinusitis◦ Absceso en epiplon menor - Abs. subfrénico◦ Linfadenitis mesentérica - Abs. Prostático◦ Tromboflebitis supurativa - Abs. Tubo-ovárico

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN FOD EN EUA

INFECCIONES B. Infecciones intravasculares

◦ Aortitis bacteriana◦ Endocarditis bacteriana◦ Inf. De catéter vascular

C. Infecciones bacterianas sistémicas◦ Brucelosis◦ Campilobacter - Meningococemia◦ Gonococcemia - Fiebre recurrente◦ Legionela - Salmonelosis◦ Leptospirosis - Sifilis◦ Listeriosis - Turalemia◦ Enf. Lyme - Fiebre tifoidea◦ Meloidosis - Vibriosis◦ Fiebre por mordedura de rata -Yersinia

INFECCIONES D. Infecciones micobacterianas

◦ MAI◦ Tuberculosis◦ Otras micobacterias atipicas

E. Infecciones micóticas◦ Aspergilosis - Mucormicosis◦ Blastomicosis - Paracoccidiodomicosis◦ Candidiasis - Esporotricosis◦ Coccidiodomicosis - Criptococosis◦ Histoplasmosis

F. Otras bacterias◦ Actinomicosis - Enf. Por arañazo de gato◦ Nocardiosis - Bacilo de Whipple

INFECCIONES G. Infecciones por rickettsia

◦ Enf. Por arañazo de gato/angiomatosis bacilar◦ Ehrlichiosis -Fiebre Q◦ Tifis murino - Viruela rickettsial◦ Fiebre manchada de las montañas Rocosas

H. Micoplasma I. Infecciones por Clamidia

◦ Psitacosis◦ Linfogranuloma venereo

J. Infecciones viricas◦ F. Por garrapatas del Colorado - VEB◦ Coxaquie gpo. B - Hepatitis◦ CMV - VIH◦ Dengue - Parvovirus B-19

INFECCIONES K. Infecciones por parásitos

◦ Amebiasis - Babesia◦ Enf. Chagas - Leishmaniasis◦ Paludismo - P. Jirovecci◦ Strongyiloides - Toxoplasmosis◦ Toxocariasis - Triquinosis

L. Posibles infecciones por agentes desconocidos◦ Enf. Kawasaki (sx. Mucocutaneo ganglionar)◦ Enf. De Kikuchi (linfadenitis necrotizante)

NEOPLASIAS A. Malignas

◦ Colon◦ Linfoma no Hodgkin◦ Linfadenopatia inmunoblástica◦ Riñón - Leucemia◦ Hígado - Granulomatosis linfomatoide◦ Histocitosis maligna - Páncreas◦ Linfoma de Hodgkin - Sarcoma

B. Benignas◦ Mixoma auricular◦ Angiomiolipoma renal

ENF. DEL COLAGENO/ENF. POR HIPERSENSIBILIDAD◦ Enf. De Still del adulto - Enf. De Behcet◦ Eritema multiforme - Eritema nudoso◦ Arteritis de cél. Gigantes/polimialgia reumática◦ Neumonitis de hipersensibilidad◦ Vasculitis por hipersensibilidad◦ Enf. Mixta del tej. Conjuntivo◦ Panarteritis nudosa - Policondritis recidivante◦ Fiebre reumática - Artritis reumatoide◦ Lupus eritematoso Sistémico - Aortitis de Takayasu◦ Enf. De Weber-Chistian - Granulomatosis de Wegener

ENF. GRANULOMATOSAS◦ Enf. De Crohn◦ Hepatitis granulomatosa idiopática◦ Granuloma de línea media◦ Sarcoidosis

MISCELÁNEA◦ Disección de la aorta◦ Fiebre medicamentosa◦ Gota - Hematomas◦ Enf. Hemolíticas/hemoglobinopatías◦ Cirosis de Laennec◦ Sx. Postinfarto al miocardio◦ Embolismos pulmonares recidivantes◦ Tiroiditis subaguda◦ Infarto/necrosis histica

ENF. HEREDITARIAS Y METABÓLICAS◦ Insuficiencia suprarrenal◦ Neutropenia ciclica◦ Sordera, urticaria y amiloidosis◦ Enf. De Fabry◦ Fiebre mediterranea familiar◦ Hiperinmunoglobulinemia D y fiebre periódica◦ Hipertrigliceridemia tipo V

ALTERACIONES EN LA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

A. CENTRALES◦ Tumor cerebral◦ Accidente cerebrovascular◦ Encefalitis◦ Disfunción hipotalámica

B. PERIFERICAS◦ Hipertiroidismo◦ Feocromocitoma

La edad, genero, estado nutricional, antecedentes personales patológicos, viajes recientes, permiten individualizar el estudio de cada caso.

Inicio de Protocolo de Estudio

Estudios de Lab. En 1ra fase Prueba de VIH en todo caso de FOD. BHC EGO Sangre oculta en heces. DPP

Arnow y Flaherty

Rx. Senos paranasales, torax y abdomen. USG abdominal y pélvico. Ecocardiografia transtorácica –

transesofágica. US Doppler de miemros superiores e inf.

Estudios de Imagen

PCR (elev. En bacteremia y neumonias ocultas, IVU’s).

Procalcitonina (Procesos inflamatorios e infecciosos (Sepsis, meningitis)). Se eleva más rapido que PCR.

Estudios de Lab. Complementarios

Cifras disminuidas de neutrofilos 85% Px. Presentan imágenes caracteristicas de Neumonia + Neutrofilos > 1000.

Neutrofilos < 3000 cel/mm3 mas característico de infección.

Evolución desfavorable con neutropenia aislada respecto a linfopenia asilada.

En la TB pulmonar y extrapulmonar son de gran apoyo la toma de hemocultivos, tinciones, PCR y adenosin deaminasa.

Con cultivo negativo y clinica sospechosa de TB se debe realizar asipiración y cultivo de MO.

Para cuadros fúngicos como histoplasmosis es común encontrar elevada la deshidrogenasa láctica, ademas es útil hemocultivo, cultivo y aspiración de MO

Endoscopia alta y baja. Toma de biopsia (Hb < 10mg/dl, < 80,000

plaquetas, tiempos alargados, problemas de coagulación, derrame pleural derecho, ascitis contraindicación). Se debe contar con USG o TAC previo.

TAC Broncoscopia con lavado bronquiloalveolar RMN Estudios de medicina nuclear.

Estudios de Gabinete, Invasivos y Biopsias.

Biopsia hepática mayor sensibilidad en caso de hepatomegalia, esplenomegalia y fosfatasa alcalina elevada.

Biopsia de MO. (primeros 10 dias) no es de gran ayuda en Px. Inmunocompetentes.

Laparotomia o Laparoscopia exploradora. (en caso de que todo lo anterior falle).

El 2 (-18F)fluoro 2 – desoxy D- glucosa (FDG) con tomografia por emisión de positrones es uno de los recientes avances en imagenologia.

Medicina Nuclear

La captura celular del FDG puede entenderse por tres mecanismos: 1. Difusión pasiva. 2. Por transporte activo (transportador de Na/glucosa en vía renal e intestinal). 3. A través de los GLUT 1-13, es principalmente en el tejido maligno donde frecuentemente se encuentran los GLUT 1, 3 y 5 en el tubo gastrointestinal (esófago, colon, páncreas), pulmón, cabeza y cuello y tejido tiroideo, entre otros.15

http://www.nietoeditores.com.mx/download/med%20interna/NOVIEMBRE-DICIEMBRE2011/Medicina%20Interna%206.11%20FIEBRE.pdf

Harrison Medicina Interna, Pag. 130 – 134.

Bibliografia