OJO ROJO Y DOLOROSO

CONJUNTIVA (Recuerdo anatomo-funcional):♦ La Conjuntiva es una membrana mucosa que reviste la parte anterior del globo ocular. Está formada por una porción bulbar que cubre la parte anterior del globo, excepto la córnea, y dos porciones palpebrales que tapizan las caras posteriores de los párpados superior e inferior. Ambas Conjuntivas (Bulbar y Palpebral) se continúan a través del fondo de saco conjuntival. Presenta un Epitelio Cilíndrico Estratificado, No Queratinizado y se continúa a nivel del borde libre palpebral con el epitelio queratinizado que recubre los párpados. Entre las células del epitelio, se encuentran las células Caliciformes Conjuntivales que son glándulas secretoras que pueden aparecer aisladas o agrupadas en acinos. A nivel del tejido conjuntivo subepitelial o corion, existe una capa de Tejido Conectivo infiltrada por Linfocitos, Mastocitos e Histiocitos, la cual se engrosa a nivel del fondo de saco conjuntival formando unos nódulos redondeados. Este manto linfocitario se desarrolla durante el 2do mes del RN. Incluidas entre el corion existen una serie de glándulas serosas de tipo tubuloacinoso, que constituyen las glándulas lagrimales accesorias. Éstas juegan un papel importante en la lubricación de la conjuntiva y en la formación y mantenimiento funcional de la película precorneal. Constituyendo su secreción la denominada secreción lagrimal basal.A nivel más profundo, existe una capa formada por Fibras Colágenas entremezcladas con Fibras Elásticas.

♦ La Conjuntiva está vascularizada por Ramas de las Arterias Palpebrales Superiores e Inferiores y de las Arterias Ciliares Anteriores. Es decir, consta de 2 sistemas vasculares independientes:

Sistema Vascular Externo: Formado a partir de las Art. Palpebrales, de ellas se originan 3 Arcos Tarsales: 2 Arcos para el Párpado Superior y 1 para el Párpado Inferior. Dichos arcos irrigarán las respectivas Conjuntivas Tarsales y originan a las Art. Conjuntivales Posteriores que irrigan los Fondos de Saco Conjuntivales y la Porción Bulbar de la conjuntiva, terminando en las cercanías del Limbo. Teniendo en cuenta esto, todo proceso que produzca ingurgitación de este sistema vascular determinará una Inyección Conjuntival Periférica o Superficial; donde los vasos de la conjuntiva bulbar y fondo de saco conjuntival se engrosan, se torna de color rojo rutilante, son fácilmente desplazables sobre la esclerótica. El enrojecimiento es más acentuado hacia la Conjuntiva Tarsal y tiende a disminuir hacia el Limbo Escleral. En general las patologías que lo comprometen son banales por ej. Conjuntivitis.Sistema Vascular Interno: Formado a partir de las Art. Ciliares Anteriores (situadas sobre la esclerótica y a 1-2mm del Limbo), las mismas perforan la esclerótica para formar, junto a las Art. Ciliares Posteriores Largas, el Circulo Arterial Mayor del Iris. En el punto de penetración escleral emiten una Rama Recurrente (Conjuntival Ant.) que irrigará la Conjuntiva Bulbar próxima al Limbo. Cabe aclarar que estos vasos se encuentran debajo de la Conjuntiva, por lo que no se desplazan con ella; son pericorneanos, de color rojo vinoso, rectilíneos y no se extienden más allá de 3 – 4mm fuera del Limbo. Se ingurgitan por vía retrógrada ante procesos que afectan el Iris, Cuerpo Ciliar o la Córnea (patologías graves del globo ocular por ej. Iridocilitis, Queratitis, etc.) y determina la denominada Inyección Conjuntival Ciliar o Profunda.

Cabe destacar que existen situaciones, como en el Glaucoma Agudo, donde la Inyección Conjuntival es Mixta (superficial y profunda).♦ La inervación la realizan las Ramas Lagrimal-Nasal y Frontal del Trigémino. Existe una inervación simpática representada por fibras amielínicas que acompañan los vasos conjuntivales.

SÍNDROME DEL OJO ROJO Y DOLOROSO (Sd Inflamatorio Conjuntival - Ciliar):El Ojo Rojo y Doloroso es un Sd muy frecuente en la consulta oftalmológica (en especial en la consulta de urgencia) representando un 40-90%; dicho Sd engloba un conjunto de entidades clínicas inespecíficas que en gral. determinan una reacción inflamatoria del globo ocular; esta podrá causar la afección tan leve (sin compromiso ocular) o tan grave que puede llevar a la ceguera en pocas horas.

Definición = Se trata de un Sd caracterizado por la congestión (hiperhemia) de los vasos visibles de la Conjuntiva (Bulbar y Tarsal), Epiesclera y Esclera asociado o no a dolor ocular (de diferente intensidad), fotofobia, lagrimeo y hasta secreción muco-purulenta.Si bien tiene una variada etiopatogenia, evolución, pronóstico y tratamiento a menudo es causado por afecciones banales y raras veces por afecciones graves que puedan conducir a una incapacidad funcional del ojo.

Etiología: Conjuntiva Esclera – Epiesclera Córnea Iris – Cuerpo Ciliar Glaucoma Agudo

Clasificación del Sd del Ojo Rojo:

NO compromete la Agudeza Visual, Ni Deja SecuelasLEVE Generalmente es un Proceso Autolimitado

Ej. : Conjuntivitis Bacteriana, Queratitis ActínicaSegún la Gravedad del Cuadro

Pueden Comprometer la Agudeza Visual y/o Dejar Secuelas GravesGRAVE si el tratamiento se inicia tardíamente

Ej. : Uveítis Aguda, Queratitis Herpética, Glaucoma Agudo

Según su Asociación al Dolor

• Patología Palpebral (Blefaritis)

Indoloro

• Patología Conjuntival (equimosis, conjuntivitis)

• Patología inflamatoria

* Palpebral à Orzuelo, HZO * Saco lagrimal à Dac. Ag * Epiescleral à Epiescleritis

Doloroso * Corneal à Queratitis * Uveal à Uveítis Ant. * Orbitaria à Celulitis Orbitaria• HTO – Glaucoma Agudo• Patología Traumática (agentes químicos, físicos)

Examen del Ojo Rojo: ANAMNESIS (NTERROGATORIO). ANTECEDENTES ESTABLECER EL TIPO CONGESTIÓN CARACTERISTICAS DE SECRECIÓN EVALUACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL INSPECCION DE PARPADOS, EVALUAR TRANSPARENCIA CORNEAL Y SUPERFICIE ANTERIOR DEL IRIS MEDIR LA PRESIÓN OCULAR TINCIÓN CORNEANA MEDIR PROFUNDIDAD DE CAMARA ANTERIOR EVALUAR PUPILA

Importancia del Diagnóstico:• Reconocer si se trata de una afección benigna• Reconocer afecciones graves que puedan amenazar la integridad del globo ocular y su función

Síntomas: DOLOR

LAGRIMEO

FOTOFOBIA

HALOS COLOREADOS

ARDOR - PICAZÓN

St y Sg de peligro• Dolor ocular severo.• Fotofobia• Disminución de visión• Proptosis.• Limitación de la motilidad.• Inyección ciliar• Opacidad corneal.• Ausencia de reflejo fotomotor.• Empeoramiento de los signos luego de 3 días de tratamiento.• Huésped comprometido: inmunodeprimido, recién nacido, usuario de lentes de contacto.

Tipos de Congestión Ocular:

Diagnóstico Diferencial de las causas más frecuentes de ojo rojo

Glaucoma Uveítis Queratitis ConjuntivitisBacteriana

ConjuntivitisVírica

Conjuntivitis Alérgica

Visión Borrosa +++ ++ +++ 0 0 0Dolor +++ ++ ++ 0 0 0

Fotofobia + + ++ 0 0 0Halos +++ 0 0 0 0 0

Exudados 0 0 ++ +++ ++ +Ardor 0 0 0 0 0 +++

Congestión Ciliar ++ ++ +++ 0 0 0

Congestión Conjunt. ++ ++ ++ +++ ++ +

Edema de Cornea +++ 0 ++ 0 0 0

Pupila Midriasis MiosisCámara Anterior EstrechaPresión Ocular +++ 0 0 0 0 0

Adenopatía 0 0 0 0 ++ 0

CONJUNTIVITIS.Es un proceso infeccioso que cursa con inflamación conjuntival, Hiperemia, Edema y Secreción (Acuosa, Serosa o Purulenta). Dentro de la patología conjuntival las conjuntivitis son las más comunes (90%).La inflamación de la conjuntiva tiene origen plurietiológico, sin embargo ésta responde a la agresión con una serie de síntomas o signos más o menos similares, independiente de la agresión. Según predominen unos u otros se van a caracterizar las diversas formas clínicas de conjuntivitis. Entre sus signos clínicos destacan: Congestión o Hiperemia : Es la reacción más simple de la conjuntiva, consiste en un enrojecimiento por vasodilatación de los vasos

conjuntivales. El color de la hiperemia es rojo-escarlata y se dispone fundamentalmente a nivel de los fondos de saco. Edema o Quemosis : La tumefacción edematosa de la conjuntiva se caracteriza por un engrosamiento traslúcido de la conjuntiva. Se

produce sobre todo en la conjuntiva bulbar, pues el tejido subconjuntival es laxo y se acumula en él el trasudado procedente de un aumento de la permeabilidad vascular.

Secreción : Es producida a partir del exudado que filtra a través del epitelio, al cual se añaden los restos y detritus epiteliales, mucus, lágrimas, linfocitos y la secreción de diversas glándulas conjuntivales.En un comienzo es de tipo seroso, por incremento de la secreción refleja de las lágrimas, unida al exudado seroso inflamatorio. Poco después, se añade a éste el aumento de la secreción mucosa producida por las células caliciformes conjuntivales, dando a la secreción un aspecto mucoide. La incorporación a la secreción de las células linfocitarias degeneradas y el trasudado inflamatorio, junto con diversos detritus celulares propios de la existencia de un proceso infecto-inflamatorio, dará un carácter purulento a la secreción. La existencia de gran cantidad de fibrina va a conferir a la secreción unas características peculiares, con formación de pseudomembranas, fáciles de desprender si el epitelio está intacto; o adheridas a capas profundas, si el epitelio está destruido, dejando un lecho sangrante al arrancarlas.

Folículos o Granulaciones: Constituyen una reacción tisular inespecífica a los estímulos inflamatorios. Histológicamente son una hiperplasia del tejido linfoide del corion sin una organización clara. Clínicamente, aparecen como formaciones elevadas, abollonadas, redondeadas, traslúcidas y avasculares. Se sitúan preferentemente a nivel de la conjuntiva tarsal y fondo de saco conjuntival. Su diámetro es de 0,2 a 2 mm y están rodeados de un fino entramado vascular, que no los invade, a diferencia de las papilas, que están vascularizadas como veremos a continuación.

Papila s: Caracterizan los estados subagudos de muchas inflamaciones. Histológicamente se representan como infiltrados leucocitarios difusos, sin organización precisa, con edema y neovasos centrales. Aparecen como estructuras abollonadas, prominentes, de mayor tamaño que los folículos, de aspecto carnoso y centrados por un eje vascular. Su tamaño es variable, pudiendo llegar a ser vegetantes y voluminosas, adquiriendo un aspecto adoquinado, muy característico de algunos procesos tales como la conjuntivitis primaveral. Igual que los folículos, aparecen sobre todo en conjuntiva tarsal y fondo de saco conjuntival.

Es importante diferenciar entre folículos y papilas, pues el folículo es una formación de tejido linfoide, con vascularización accesoria, mientras que las papilas son esencialmente vasculares en su origen.

Clasificación de las Conjuntivitis: De acuerdo con su evolución y características las conjuntivitis podrán ser de 2 tipos:Bacteriana o MicrobianaVírica

I. Conjuntivitis Agudas AlérgicaTraumáticaBlenorrágica (Neonatal y del Adulto)

Primaveral (Tarsal o Bulbar)II. Conjuntivitis Crónicas

Granulosa o Tracoma

I. Conjuntivitis Agudas:Se caracteriza por tener una corta evolución y por presentarse en ambos ojos aunque habitualmente no siempre se presenta en forma simultánea. Generalmente no deja secuelas anatómicas ni funcionales empleando el tratamiento apropiado.

Conjuntivitis Agudas más frecuentesConjuntivitis Bacteriana Conjuntivitis Vírica Conjuntivitis Alérgica Estafilococo Estreptococo Meningococo Gonococo Difteria

Adenovirus Picornavirus Herpes Simplex Herpes Zoster Molusco Contagioso

Primaveral (estacional) Hipersensibilidad

Medicamentosa

Principales Síntomas: Sensación de Cuerpo Extraño = El paciente refiere que tiene la sensación de tener tierra o arena en los ojos Prurito, Ardor (quemazón) o Dolor = El individuo manifiesta una molestia urente en los ojos que le provoca un deseo constante de

masajearse los ojos con los parpados cerrados para conseguir alivio (momentáneo). Fotofobia = El paciente la refiere como una Intolerancia anormal a la luz, sin embargo esta intolerancia a la luz es menos molesta

que en la uveítis. En la conjuntivitis la fotofobia es muy banal y leve.

Principales Signos:

Congestión o Inyección Conjuntival (Periférica, Superficial o Externa): La Congestión (hiperhemia) de la Conjuntival, se a leve o intensa, es muy típica de la conjuntivitis. Generalmente está más acentuada hacia la conjuntiva tarsal y hacia la porción próxima al fondo de saco conjuntival de la conjuntiva bulbar; decreciendo en intensidad hacia el limbo esclerocorneal. Los vasos congestivos se visualizan de color rojo brillante, bien delimitados, con bordes netos y se deslizan de acuerdo con los movimientos imprimidos a la conjuntiva bulbar.

Edema Conjuntival o Quemósis: Dicho edema consiste en el espesamiento de la conjuntiva y la pérdida de su transparencia; lo cual dificulta la percepción de las glándulas de Meibomio (a través de ella). Si el edema está muy acentuado la conjuntiva bulbar aparece tumefacta haciendo relieve sobre el lecho escleral

Secreción: También es un Sg muy frecuente en la conjuntivitis aguda, la misma, dependiendo del agente causal, puede ser de naturaleza acuosa, mucosa, mucopurulenta o francamente purulenta. Al despertar, estas secreciones producen una aglutinación de pestañas (el paciente lo refiere como amanecer con los ojos pegados), pudiendo el examinador visualizar a simple vista filamentos mucosos o muco-purulentos en el fondo de saco conjuntival inferior, ángulo interno del ojo sobre la carúncula y piel vecina

Epifora: Lagrimeo activo de origen trigeminal, que ocurre como respuesta a la sensación de cuerpo extraño. Blefarospasmo y Seudoptosis: El primero resulta de la contractura del músculo orbicular del párpado debido a la inflamación,

mientras que el segundo Sg ocurre como consecuencia del aumento de peso del párpado por la inflamación celular. Papilas: Como ya vimos son estructuras vasculares de la conjuntiva tarsal formadas por la invasión de Cél. Inflamatorias. Granulaciones o Folículos: Como ya dijimos son folículos linfoides hipertróficos, traslúcidos y avasculares que pueden llegar a

tener el tamaño de una cabeza de alfiler por lo que elevan la conjuntiva; pueden aparecer aislados o agrupados. Se sitúan preferentemente a nivel de la conjuntiva tarsal y fondo de saco conjuntival.

Seudomembranas: Son exudados coagulados que se desprenden fácilmente del epitelio superficial inflamado ya que el mismo no está infiltrado

Tipos de Conjuntivitis Aguda:Conjuntivitis Bacteriana: Es el tipo de conjuntivitis más frecuente. Respecto a su etiología debemos recordar que generalmente la causan bacterias como Staphylococcus Aureus, Streptococcus Piógenes, Haemophilus Influenzae, Neumococo; pero también la causan Meningococo, Gonococo, Difteria, etc. El contagio ocurre por contacto directo por lo que se deben recomendar una serie de medidas higiénicas para evitarlo: por ej. no tocar los ojos con las manos (o bien lavarse las mismas cuidadosamente y de inmediato), no usar el mismo jabón ni toallas que el resto del grupo familiar, durante el período de estado no asistir a lugares o reuniones que favorezcan el contacto con personas (especialmente niños), etc. Este tipo de Conjuntivitis es de aparición más o menos brusca, de inicio unilateral, pero que en el transcurso de 1 o 2 días se hace bilateral. En general, estas conjuntivitis presentan un pronóstico bueno, y se resuelven sin dejar secuelas. El Cuadro se caracteriza principalmente por:

• Inyección o Congestión Conjuntival Difusa (generalmente autolimitada).• Secreción purulenta, con aglutinación de pestañas

Tratamiento Gral. → Colirios con Antibióticos de amplio espectro como la tobramicina, cloranfenicol (de aplicación diurna); Ungüentos Oftalmológicos con ATB de amplio espectro (de aplicación nocturna, antes de dormir). Si luego de 4-5 días no responde al tratamiento, se suspende el médicamente 48 hs para realizar luego el examen bacteriológico y su respectivo antibiograma. Si la inflamación y Congestión son muy importantes se puede aplicar corticoides locales o buscar la asociación de corticoide más ATB. Nunca se debe ocluir los ojos.

Conjuntivitis Blenorrágica: El agente etiológico es el Gonococoa.- Del RN: Suele ser bilateral y aparece en el lapso de los 4 primeros días siguientes al nacimiento, cuando el niño abre la hendidura palpebral. E cuadro se caracteriza por: Importante Edema de párpados y Quemosis, gran Inyección Conjuntival, Abundante Secreción Purulenta (espesa) que al no salir al exterior con facilidad favorece el desarrollo de ulceraciones corneanas e incluso la Perforación de la Córnea. Frecuentemente también se constata Linfoadenopatía Preauricular.

b.- Del Adulto: El cuadro es similar al del RN, sólo que es Unilateral y se presenta en pacientes con Uretritis Gonocócica

Tratamiento (en ambos casos) → Colirios con Cloranfenicol o Tobramicina al 1% y lavaje de la conjuntiva con solución fisiológica, si además de la conjuntivitis hay otros Sg de Gonorrea se debe administrar Penicilina 250.000 U vía IM.

Conjuntivitis Vírica o Epidémica: Su etiología se relaciona con Adenovirus, Picornavirus, Herpes Simplex, Herpes Zoster, Molusco Contagioso. Se trata de un tipo de conjuntivitis muy contagiosa; donde el contagio puede darse por contacto directo o a través del agua de las piscinas, también mediante el uso común de tollas, almohadas, utencillos varios, etc. Este tipo de conjuntivitis puede ser Uni o Bilateral y tiene un Período de incubación de 8 días tras el cual aparecen síntomas como:

• Molestia ocular (Sensación de Cuerpo Extraño asociada o no a una ligera fotofobia).

• Inyección o Congestión Conjuntival Difusa.• Acentuada Hipertrofia de los Folículos en tarso.• Secreción acuosa.• Presencia de Linfoadenopatía Preauricular.• En algunos pacientes, simultáneamente con las molestias oculares, aparece una Queratitis Punteada Superficial (cuando el

virus invade las células del epitelio corneal) aumentando la fotofobia y la secreción acuosa.La duración del proceso es de 15 a 20 días, desapareciendo lentamente la hiperemia conjuntival y reduciéndose el tamaño y número de folículos

Tratamiento → Corticoides y vasoconstrictores (en forma de colirios)

Conjuntivitis Alérgica: Generalmente obedece a una hipersensibilidad de tipo inmediata a gran número de alergenos: pelaje de mascotas (perros o gatos), polen, polvo, esporas de hongos, uso de cosméticos y al uso inapropiado de colirios. Los pacientes diana normalmente son jóvenes menores de 20 años. Cabe destacar que la conjuntivitis alérgica en sí puede constituir un cuadro clínico o bien puede ser un componente más de un Sd Alérgico (rinitis alérgica, catarro del heno, eccema, etc.). Generalmente es Bilateral y cursa con:

• Inyección conjuntival difusa.• Prurito o Picazón Acentuada y una reacción eccematosa de la piel del párpado.• Quemosis (edema conjuntival) y edema palpebral.• Secreción de tipo mucosa.• Marcada reacción Papilar en Papilas Tarsales.

Tratamiento → Corticoides Locales o Antialérgicos (si el proceso se prolonga en el tiempo, derivar al oftalmólogo)

Conjuntivitis Traumática: Puede ser provocada por el polvo ambiental, cuerpos extraños, entropión, ectropión, humo, triquiasis, frío, calor, corrosiones leves, quemaduras, vicios de refracción mal corregidos o no corregidos, sobreesfuerzo y agotamiento general. Cualquiera sea la causa traumática, provoca una inflamación simple de la conjuntiva que se asocia a una escasa secreción

Tratamiento → Sintomático (empleo de Descongestivos, vasoconstrictores y supresión o corrección de la causa etiológica)

II. Conjuntivitis Crónicas.Conjuntivitis o Queratoconjuntivitis Primaveral: Se trata de una enfermedad crónica y estacional o con recurrencias estacionales durante la primavera y verano, siendo más común en climas templados y húmedos. Suele ser bilateral afectando más a niños, adolescentes y adultos jóvenes (desaparece hacia la adultez de estos pacientes). Se cree que su causa está relacionada con algún tipo de alergia, ya que se manifiesta en pacientes con historia de múltiples alergias, pero aún no se ha encontrado un alérgeno al que se le pueda atribuir la enfermedad. Clínicamente, se manifiesta con picazón ocular intensa, lagrimeo, fotofobia con secreción mucosa espesa y ptosis palpebral.Se distinguen 2 formas Clínicas:

A.- Forma Tarsal o Palpebral: Es la más común. Se caracteriza porque en la Conjuntiva Tarsal aparecen Papilas de gran tamaño (por la Proliferación Papilar) que adquieren un aspecto de adoquinado o empedrado. Todo este empedrado se halla recubierto por una capa blanco-lechosa debida a la degeneración hialina.

B.- Forma Bulbar o Límbica: Es la menos frecuente e incluso puede coexistir con la anterior. Se caracteriza por una Hipertrofia de tipo Gelatinoide, es decir presenta hacia la vecindad del limbo folículos linfoides muy infiltrados por células inflamatorias que parecen tumefacciones de aspecto gelatinoso y grisáceo. También se destacan los característicos puntos de Horner-Trantas, que son pequeñas lesiones epiteliales, blancas y elevadas, en el limbo corneal superior, a veces se asocian a vascularización superficial. Las queratitis punteadas y las úlceras epiteliales agravan el cuadro, atribuyéndose a ellas la fotofobia y la disminución de la visión. En la secreción aparecen numerosos eosinófilos.

Tratamiento → Sintomático Compresas frías (aplicar varias veces por día), Corticoides de acción Local y vasoconstrictores (en colirio) o Cromoglicato de Sodio al 2% (en colirio) o Lodoxamina (que inhiben la acción de la Ig E sobre la desgranulación mastocitaria). En temporadas no estivales el mantenimiento se puede realizar con AINEs

Conjuntivitis Granulosa o TRACOMA: Es una enfermedad crónica que afecta la conjuntiva y la córnea. La etiología está ligada a la Chlamydia Trachomatis; la incidencia del Tracoma se relaciona a la falta de higiene, promiscuidad y pauperismo.El Cuadro Clínico presenta 4 periodos

1.- Período Incipiente o de Contagio = Aumento de las Papilar y Folículos inmaduros en la Conjuntiva Tarsal2.- Período de Estado (Tracoma Establecido) = Hay Papilas y folículos maduros en la conjuntiva tarsal y hacia el limbo esclerocorneal3.- Período Cicatrizal = Aparece la Atrofia de las Papilas y la rotura de los Folículos o granulaciones, lo que da lugar a cicatrices conjuntivales que toman una forma de estrella (Estrellas de Cuenod y Nataf) o una forma lineal (Línea de Arlt, hacia el surco subtarsal).4.- Tracoma Cuatro (con secuelas o sin secuelas) = Si aparecen secuelas éstas son opacidades corneales, Ectropión, Triquiasis, Simblefaron (adherencia entre la conjuntiva tarsal y la bulbar), Xerosis o Sequedad de la Conjuntiva.

LESIONES DEGENERATIVASPinguécula: Esta frecuente lesión puede formarse en la conjuntiva bulbar adyacente al limbo en el lado nasal, o más tarde en el lado temporal.

A la exploración podemos hallar unos depósitos elevados y amarillentos, que aumentan gradualmente de tamaño, hasta que lindan con la córnea, aunque no la invaden.Desde el punto de vista histológico, están formadas por una degeneración elastótica de colágeno en la sustancia fundamental, adelgazamiento del epitelio y, en ocasiones, calcificación. Es raro que sea necesario su escisión quirúrgica.

Pterigión: Esta lesión es más frecuente en climas cálidos y soleados y puede representar una respuesta a la sequedad crónica y a la exposición solar. En estas zonas, la lesión progresa rápidamente pudiendo representar una amenaza para la visión.A la exploración encontramos un área triangular elevada de conjuntiva bulbar, que invade activamente la córnea para producir síntomas visuales si se afecta el área pupilar. Suele ser bilateral, afectándose con mayor frecuencia el lado nasal del área interpalpebral. El examen del borde principal y del cuerpo del pterigión demuestra si hay actividad en la lesión, según el grado de dilatación vascular en el centro del mismo.Está indicado la extirpación quirúrgica si la lesión progresa hacia el eje visual, o bien en el caso de que produzca molestias importantes. El índice de recidiva es elevado sobre todo en países con un gran nivel de exposición solar.

Hemorragia subconjuntivalLas hemorragias subconjuntivales suelen aparecer casi siempre de forma espontánea como manchas rojas que se extienden al limbo. Pueden ser consecuencia de un episodio de aumento de presión venosa; por ejemplo, tras la tos o, rara vez, por discrasias sanguíneas, alteraciones de los vasos o traumatismos. En este último caso, si no se define un límite posterior a la hemorragia, la sangre puede derivarse de una fractura de la fosa craneal anterior o media y los pacientes deben ser examinados teniendo esto presente.También se presenta espontáneamente en los ancianos, pero puede ser consecuencia de un traumatismo ocular. La sangre subconjuntival conserva su apariencia roja brillante y no sufre los cambios de color que se observan en un hematoma subcutáneo. La sangre se reabsorbe aproximadamente en dos semanas y no se necesita tratamiento

Principales Causas de Hemorragia Subconjuntival:• Aumento de presión venosa• Fragilidad capilar• Discrasias sanguíneas

TRASTORNOS MUCOCUTÁNEOSSíndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme) : Es una enfermedad mucocutánea vesiculoampollar, producida por una reacción de hipersensibilidad a antibióticos (como las sulfamidas), bacterias y virus. Se cree que la lesión fundamental es una vasculitis que afecta a piel y mucosas.La conjuntiva se afecta en el 50% de los pacientes, siendo la manifestación inicial una conjuntivitis mucopurulenta con las papilas inflamadas y engrosadas. Posteriormente se producen infartos focales en la conjuntiva isquémica formándose unas membranas amarillentas, que al descamarse

revelan unas placas fibrosas focales. En la fase de resolución, la curación se acompaña de la formación de una cicatriz típicamente focal dando lugar a entropión cicatrizal, pestañas aberrantes y queratinización anormal de la conjuntiva.El tratamiento consiste en la aplicación de corticoides tópicos para controlar la vasculitis y evitar el infarto conjuntival.

Penfigoide cicatrizal: Es una enfermedad autoinmune producida por autoanticuerpos contra la membrana basal de las mucosas. Se caracteriza por la aparición de ampollas y bullas recurrentes en piel y mucosas más frecuente en estadios avanzados de la vida.Clínicamente se presenta como una inflamación conjuntival crónica con una espesa secreción mucosa. El diagnóstico lo sugiere la presencia de vesículas recurrentes en cuero cabelludo, así como úlceras esofágicas, bucales y genitales.La cicatrización conjuntival progresiva da lugar a la formación de simblefaron y entropión, así como a la inestabilidad de la película lagrimal, que a su vez produce opacificación corneal.En los primeros estadios de la enfermedad el tratamiento consiste en la administración tópica y sistémica de esteroides y en la inmunosupresión.