ENFERMEDAD ACIDO PÉPTICA Fisiopatología

Definición

Conjunto de signos y síntomas producidos por una perdida de sustancia de la pared gástrica que rebasa la membrana mucosa y la torna accesible al acido clorhídrico y al reflujo alcalino

Fisiopatología El estomago mantiene su integridad por su

mucosa, flujo sanguíneo local y la secreción de prostaglandinas

El pH del estomago es de 1 a 2 y el de la sangre es de 7.4 no se mesclan gracias a la mucosa

La mucosa secreta moco y bicarbonato Desequilibrio entre factores protectores y agresivos

Etiopatogenia

El microrganismo Helicobacter pylori

Aspirina AINE Síndrome de

Zollinger Ellison Tabaco Estrés Genética

AINES

Son ácidos Dañan la mucosa gástrica Disminuye secreción de moco y

bicarbonato

Estrés, corticosteroides, tabaco, alcohol y café

Favorecen la aparición de ulceras Disminuyen la secreción de moco

gástrico Retardan la regeneración de células

gástricas El tabaco dificulta la cicatrización y

aumente las recidivas

Manifestaciones clínicas

Dolor en epigastrio Mejora con alimento o antiácidos Sensación de hambre dolorosa Acidez Pirosis Nauseas Vomito Hematemesis Melena Anorexia Perdida de peso

Diagnostico

Anamnesis Examen físico Exámenes

complementarios Endoscopia alta Radiología

esofagogástrica Estudios de

laboratorio

Complicaciones

Hemorragia digestiva Perforación Síndrome pilórico Gastritis

HELICOBACTER PYLORIENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

1982

MATERIAL GASTRIC

O

BACTERIAS ESPIRALES SOBRE LA MUCOSA

GASTRICA

CAMPYLOBACTER PYLORI

DIFERENCIAS GENOTIPICAS

, FENOTIPICAS

NUEVO GENERO

HELYCOBACTER

GASTRITIS ASTRAL

ULCERA GASTRICA Y DUODENAL

GASTRITIS AGUDA

CANCÉR GASTRICO

H. PYLORI

HELYCOBACTER

ESPECIES

CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS

BASTON CURVO

4 FLAGELOS UNIPOLARES

ES MICRO AEROFILICO ,

CATALASA Y OXIDASA POSITIVO

ES CAPAZ DE SINTETRIZAR

UREASA

PODER DE PENETRACION DE LA MUCOSA Y FIJACION AL EPITELIO GASTRICO

ADHESINAS, HEMAGLUTININ

AS Y

TOXINA VACUOLIZANT

E

X ESPRESION

DE RECEPTORE

S

LIPASASPEPTIDASAS

FOSFORILAZASMUCINASA

LA UREASA LE PROPORCIONA UN

AMBIENTE RICO EN AMONIO

FISIOPATOLOGIADeterminante de

PatogenicidadFunción

Ureasa Neutraliza la acidez gástrica; estimula la quimiotaxis de monocitos y neutrófilos; estimula la producción de citocinas proinflamatorias.

Proteína del shock por calor (HspB, por sus siglas en idioma inglés)

Aumenta la expresión de la ureasa; además de la defensa ante medios adversos.

Proteína de inhibición del ácido

I Induce hipoclorhidria durante la infección aguda (inhibe la secreción ácida de las células parietales).

Flagelos Permiten la penetración en la capa de moco gástrico y brindan movilidad. Posible rol antigénico (por ser recubiertos).

Adhesinas Median la unión a las células epiteliales gástricas (adhesión-colonización).

Mucinasas y Fosfolipasas Alteran el moco gástrico (facilitan penetración, adherencia y colonización).

Superóxido dismutasa Evita la actividad fagocítica al neutralizar los metabolitos reactivos del oxígeno.

Catalasa Evita la actividad fagocítica al neutralizar los peróxidos.

Toxina vacuolizante (VacA)Citotoxina A (CagA)

Induce la vacuolización de las células epiteliales, además de estimular la migración de neutrófilos en la mucosa.Promueve actividad citotóxica y destruye las vacuolas.

Determinantes de patogenicidad de H. pylori Modificado de: (3) Murray P, Rosenthal K, Kobayashi G, Tsaller M. Campylobacter y Helicobacter. 4ed. Madrid: Mosby; 2004. p. 290.

1. H. PYLORI PENETRA LA CAPA MUCOSA DEL ESTÓMAGO Y SE ADHIERE A LA SUPERFICIE DE LA CAPA MUCOSA EPITELIAL GÁSTRICA.

2. PRODUCE AMONÍACO A PARTIR DE LA UREA, PARA NEUTRALIZAR EL ÁCIDO GÁSTRICO.

3. MIGRACIÓN Y PROLIFERACIÓN DE H. PYLORI AL FOCO DE

INFECCIÓN. LA MUCOSA ANTRAL

4. SE DESARROLLA LA ULCERACIÓN GÁSTRICA CON

DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA, INFLAMACIÓN Y MUERTE DE LAS

CÉLULAS MUCOSAS

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.

Bomba de protones (H/K ATPasa)

1973 rana mujidora Gnasejl y Forte

1975 timoprazol 1989 omeprazol

LANSOPRAZOL

PANTOPRAZOL

OMEPRAZOL

RABEPRAZOL

Cel enterocromafin-like (ECL)

Histamina – H2 AMPc

Cel G Gastrina – CCK2 Fosfolipasa C liberación Ca citosolico

Ach M3 Ca intracelular

Activar proteínas quinasas Bomba de protones.

BOMBA DE PROTONES

Enzima que cataliza el intercambio de Potasio por hidrogeniones citoplasmáticos de la célula parietal.

Función catalítica y trasportadora, ubicación en la membrana apical.

Protege a la enzima de la degradación

Reposo vesículas Citosol polo apical fusión membrana. Activado activa bomba de hidrogeniones.Se retrae.

Farmacodinamia IBPs inactivan irreversiblemente a la bomba H/K trifosfatasa de adenosina (ATPasa) gástrica.

Son un acido débil permeables en la membrana en su forma inactiva.

En el canáliculo secretor (pH <1) impermeable a la membrana celular

IBPs se transforman en SULFENAMIDA o ÁCIDO SULFONICO

ALFA BETA

SULFENAMIDA

En cisteína 813, 892, 321 y 822.

Farmacocinética

La bomba de protones tiene una vida media de 54h 24 h se sintetizan un 20% de bombas de protones. Su vida media es de 60 minutos sin embargo pueden inhibir hasta el 70% de las bombas de protones. Sobre todo por la noche.

Administración: Oral e intravenosa.

Indicaciones terapéuticas Enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE) Ulcera duodenal y gástrica Ulcera asociada a Helicobacter pylori Sindrome hipersecretor tipo Zolinger-Ellison Gastritis. Esófago de Barret Enfermedad de Crohn Fibrosis quística

Efectos adversos

Diarrea, nauseas, cólicos abdominales, perdida de sensibilidad en extremidades, debilidad, somnolencia,

cefalea y alteraciones en la piel.

Hipergastremia Hipersecreción acida de reboteAlteración de absorción Vitamina B12OsteoporosisRiesgo de infección

Interacciones

Clopidrogel Los IBPs inhiben distintos cit 450 lo

que disminuye la efectividad de este antiplaquetario, al ser un profarmaco.

ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

Gram (-) Coloniza mucosa gástrica Superficie luminal Infección = gastritis inflamatoria Factor para enfermedad ulcerosa péptica,

linfoma gástrico, adenocarcinoma 70-90%.- Úlceras duodenales y gástricas

(H.p) Prevalencia.- Edad

Enfermedad ulcerosa duodenal Erradicación H.p.- Mejor cicatrización de

úlceras que con placebo “ “ + antagonistas de los receptores.-

Mejor que con antagonistas H2

Antagonistas de los mecanismos de lesión de H.p, bloquean sus efectos ulcerógenos

Infección NO sólo por H.p

Resistencia de cepas por monoterapia Metronidazol + bismuto + 2ndo antibiótico

Por 2 semanas

Metronidazol 250 mg – 3/24 hrs

Compuesto de bismuto 2 comprimidos – 4/24 hrs

Tetraciclina 500 mg – 4/24 hrs

*Amoxicilina 500 mg – 3/24 hrs

Erradicación de H.p en 90% de los pacientes

• Tx úlcera péptica se añade una medicación antisecretoria• Antagonista del receptor H2

• Inhibidor de la bomba de protones• Administración por 6 meses• Forma profiláctica

Limitaciones terapéuticas

Cumplimiento de regímenes complejos

Costo combinado alto Efectos adversos

Nuevos tratamientos

Agente antisecretorio Antibiótico Dosis

Omeprazol Claritromicina 500 mg – 3/24 hrs

Omeprazol Amoxicilina 2 gr – 24 hrs

Ranitidina

Subcitrato de bismuto

Compuestos de bismuto

No neutraliza mucho el ácido gástrico

Efecto.- citoprotección

Incremento de la secreción de moco Y de HCO3

-

Inhibición de la pepsina Acumulación de subcitrato de bismuto en los

cráteres de las úlceras gástricas Efecto antibacteriano (H.p) en mucosa

gastroduodenal Promueve la cicatrización de las úlceras

Tx reflujo gastroesofágico Diarrea Subsalicilato de bismuto (Pepto -

bismol) Subcitrato de bismuto (Denol)

Vida media plasmática de 5 días Excreción: saliva, orina, bilis

Efectos adversos

H2S (Ácido sulfhídrico) bacteriano + bismuto = Sulfuro de bismuto Imparte color negro cavidad bucal Heces

Posible intoxicación Ataxia, encefalopatía, osteodistrofia

Comparten pacientessensibilidad por aspirina

Reduce la biodisponibilidad de tetraciclina