Helicobacter pylori Helicobacter pylori

Prof. Dr. Julio Horacio Carri

 

Bacteria Gram negativa

Microaerofílica

Neutralófila

Aspecto espiralado

Dimensiones: 0,6 x 3 micrones

Flagelos: uno a seis

Mecanismos de ácido-resistencia  

Helicobacter Pylori

Helicobacter pylori es ejemplo de la influencia de los cambios de la microbiota sobre la salud humana

Colonización natural por Helicobacter pylori

está restringida al hombre y posiblemente

(aunque no probado) a otros primates

 H. Pylori

Gastrospirillum hominis

H. canadensis

H. sp

H. fennelliae

H. cinaedi

H. westmeadii

 

Campylobacter rectus

C. concisus 

H. hepaticus

H. bilis

Helicobacteres humanos

Estómago: principal habitat del Hp

Si está presente, Hp es el microorganismo predominante, en número, en el estómago

Hp tiene distribución mundial

Los estudios filogeográficos indican que el hombre ha sido colonizado desde hace 58.000 años;

originado en el este de Africa

Acompañó las migraciones humanas

Transmisión

Fecal-oral

Oral-oral

Gastro-oral

Modo de transmisión no claro

2752 miembros de familias

Hp sérico o en heces basal y a los 3 meses

1752 sujetos no infectados

30 infecciones

Incidencia anual 7 %

21 % en niños menores de 2 años

Exposición con un familiar infectado con gastroenteritis eleva

4.8 veces el riesgo de infección definida o probable

con vómitos como principal factor asociado

Perry S et al. Emerg Infect Dis 2006; 12:1701-8

Ingestión de Helicobacter pylori

Movimiento dentro y a través de la capa mucosa

Fijación a la mucosa

Multiplicación bacteriana

Invasión, daño tisular

Profundización

Pasos postulados en infección por H. pylori

Erradicación activa intentada por el huésped

Respuesta neutrofílica

Respuesta de las células inflamatorias crónicas

Respuesta inmune humoral

Control de infección y regulación de la respuesta inmune

Pasos postulados en infección por H. pylori

 Daño directo: efectos citotóxico y citopático

Daño indirecto

Reclutamiento de células inflamatorias

Actividad quemotáctica de leucocitos

Actividad de mononucleares y PMN

Secreción de citoquinas

Liberación de radicales O reactivos 

Factores de virulencia

Relacionados con la colonización

Flagelos

Adhesinas

Ureasa

Relacionados con el daño tisular

Citotoxina vacuolizante (VacA)

Antígeno asociado a citotoxina (CagA)

Proteínas inflamatorias externas de membrana

HopS- Bab-A

HopS- OipA

Proteínas de golpe calórico

HspA

HspB

Lipopolisacaridasa

Factores de activación, crecimiento y atracción o

reclutamiento de leucocitos

Factores de virulencia

Polimorfismo genético del Hp

Las cepas son muy diversas genéticamente

Hp usa las mutaciones como mecanismo de adaptación a su nicho, más que sistemas fisiológicos reguladores convencionales

En el curso del siglo XX, la infección por Hp ha disminuído en las poblaciones con mejor situación socio-económica

Causas de disminución de la prevalencia por menor transmisión entre humanos y menor duración de la colonización gástrica

Mejoría de condiciones sanitarias

Familias menos numerosas

Uso frecuente de antibióticos durante la

niñez

Factores que limitan la colonización gástrica por bacterias

Acidez

Peristalsis

Disponibilidad de nutrientes

Inmunidad innata y adaptativa

Microbios competidores

La colonización por Hp es adquirida

en etapa temprana de la vida

Casi siempre antes de los 10 años

Persiste toda la vida en ausencia de

terapéutica con antibióticos

Uno hace un experimento para convencerse a sí

mismo,

luego otros noventa y nueve para convencer a los

demás

Alphonse Raymond Dorchez

Es fácil para algunas personas sentarse en un sillón y tejer hipótesis; muchos imaginaron América antes que Cristóbal Colón

Sin embargo se debía atravesar un océano entre el sueño y la realidad

Los teóricos que no se preocupan en verificar sus propias especulaciones merecen poco crédito

Ronald Ross Premio Nobel Medicina 1902

Resistencia al ácido: mecanismos

Ureasa

Regulación de la expresión genética para responder a

los cambios de pH

Proteínas externas de membrana (OMPs)

Unión a receptores celulares del epitelio

adhesinas (SabA)

Numerosos mecanismos para obtención de nutrientes

Inducción de inflamación

Sistemas de transporte y captación de nutrientes

Estabilidad del equilibrio Hp - hospedero

Ubicación en el moco gástrico

Síntesis de substancias para reducir la respuesta inmune

Respuesta inmune del hospedero afectada por varias proteínas secretadas por Hp

Producción de péptidos antibacterianos

(competencia con otros microbios)

Colonización gástrica: más de 100 genes intervinientes

Factores producidos por Hp con blanco en las células inmunes del hospedero

VacA - células T CD4+ inhibición de la proliferación celular

Inhibición de la presentación del Ag a las células B

Perturbación de las funciones normales de linfocitos T

CD8+, macrófagos y mastocitos

Proteínas de Hp (arginasa y gamma glutamil transferasa)

alteran células T

Otras sustancias mal conocidas que regulan la respuesta

inmune, disminuyéndola

Patogénesis del Hp

La mayoría de los portadores de Hp no son afectados en

morbilidad y mortalidad por su status Hp

La enfermedad y la protección de la misma sólo ocurren en

una pequeña fracción de portadores de Hp

Hp es un comensal o tiene una relación anfibiótica con los

humanos

La patogénesis depende del contexto

Métodos invasivos (con realización de endoscopia) Test rápido de la ureasaMicroscopia directaHistologíaCultivoPCR

Métodos no invasivos Prueba del aire espirado con urea-C13Antígeno en heces (EIA)SerologíaPCR

Diagnóstico de infección por Helicobacter pylori

 

 

Amoxicilina

Claritromicina

Metronidazol

Tetraciclinas

Bismuto

Azitromicina

Levofloxacina

Tratamiento

Antibióticos

Tratamiento

Agente adyuvante

Inhibidores de la bomba de protones

Omeprazol

Lansoprazol

Pantoprazol

Rabeprazol

Esomeprazol

Efectos

Elevación del pH intragástrico

bacterias en fase de crecimiento: >sensibilidad a

antibiótico

aumento de la respuesta inmune local

modificación C.I.M. de antibióticos pH sensibles

aumento de la concentración intragástrica de

antibacterianos (penetración de mucus)

Sinergismo con amoxicilina y claritromicina

eficacia óptima con el incremento de la reproducción

bacteriana a pH alto

TratamientoAgente adyuvante

Triple

Dos antibióticos + un agente adyuvante

  Cuádruple

Dos antibióticos + dos agentes adyuvantes

  Tiempo

Esquemas de tratamiento

Preferred therapies for H. pylori infection

Twice a day PPI or RBC triple therapies

A PPI or RBC

Plus 2 of: amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, or metronidazole 500 mg

Graham D Y; Gastroenterology 2000; 118:S2-S8

Preferred therapies for H. Pylori infection

Quadruple therapy

A PPI twice a day

Tetracyclyne HCl 500 mg 4 times a day

Bismuth subsalicylate or subcitrate 4 times a day

Metronidazole 500 mg 3 times a day

Graham D Y; Gastroenterology 2000; 118:S2-S8

Fracaso de la terapéutica

Factores relacionados con el paciente

Información

Cumplimiento

Medicación (dosis diarias)

Efectos colaterales

Supresión ácida

Duración

Motivación del médico

Helicobacter pylori

Resistencia bacteriana

Categorías

Natural o intrínseca sucede en todas las cepas de una

determinada especie

Adquiridaocurre por mutación de genes o

por adquisición de ADN exógeno

Helicobacter pylori

Antimicrobianos con resistencia natural

Trimetoprima

Ácido nalidíxico

Vancomicina

Sulfonamidas

Polimixina B

Resistencia bacteriana a ClaritromicinaDi Mario F et al, Dig Dis, 2006

Resistencia bacteriana a MetronidazolDi Mario F et al, Dig Dis, 2006

Infección por Helicobacter pylori

Tratamientos adyuvantes no antimicrobianos

Lactoferrina

Probióticos

N-acetilcisteína

Pronase

Ecabet sódico

Rebamipida

Jengibre

Brotes de broccoli

Propolis

Aceites esenciales

Graham D Y, Fischbach LGut 2010, 59:1143-1153

Guidelines for anti-H pylori treatment

< The golden rule for choice of treatment is only to use what works locally (ie, 90 or 95% success)

< Monitor its effectiveness over time

< Treatment success of 95% per protocol is obtainable and should be expectedThe factors that influence treatment success are: drugs, doses, dosing intervals and treatment durationTreatment failures are explainable based on one or more of the factors listed above

Graham D Y, Fischbach LGut 2010, 59:1143-1153

Guidelines for anti-H pylori treatment

< Proportion cured should only be assessed against expected outcome (eg, 95%)

< Comparisons with known low treatment success regimens are unethical unless full informed consent regarding treatment outcome expected with the low success regimen and provisions are made to deal with the expected treatment failures

Prevención

En la ciencia, el crédito

es ganado por el hombre

que convence al mundo,

no por el hombre

que tiene la idea primero

William Osler1849-1919