VALVULOPATÍAS

Dr. Fernando Verbal

Cardiología

Características Válvulas Normales

• Permiten un flujo de sangre unidireccional.• Sus hojuelas tienen un aspecto fino y traslúcido.• Tienen pocos vasos sanguíneos. • Se nutren por difusión.• Tienen un cierre adecuado.• Ofrecen baja resistencia al flujo.

Generalidades

Patología Valvular

Estenosis (estrechez)Insuficiencia (regurgitación) Combinación de ambas (enfermedad)

Valvulopatías: Soplos característicos

Soplos sistólicos :

Estenosis Aórtica, Estenosis Pulmonar, Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Tricuspídea.

Soplos diastólicos:

Estenosis Mitral, Estenosis Tricuspídea,Insuficiencia Aórtica e Insuficiencia Pulmonar

Causas de Valvulopatías

Enfermedad Reumática.

Endocarditis infecciosa.

Defectos Congénitos.

Trastornos por envejecimiento.

Fisiopatología de la Enfermedad Reumática

• Faringitis causada por un Faringitis causada por un streptococo ß-hemolítico Astreptococo ß-hemolítico A

• Respuesta inmune con Respuesta inmune con formación de anticuerpo formación de anticuerpo que reacciona en forma que reacciona en forma cruzada con la válvula cruzada con la válvula cardiaca.cardiaca.

• Aparecen Aparecen vegetaciones valvulares tardías.tardías.

• En el miocardio aparecen En el miocardio aparecen Nódulos de Ashoff tardíos.

• Pericarditis Fibrinosa Pericarditis Fibrinosa tardía. tardía.

Patogénesis Endocarditis

Vascular endothelium

Platelet fibrin deposition

Non bacterial trombotic endocarditis

Adherence

Colonization

Mature infected vegetation

Mucous membranes/Other colonized tissue

Bacteremia

Valvulopatías: Etiología General

• Hereditaria-Congénita : Trastornos del colágeno; Cardiopatías Congénitas.

• Inflamatorias : Fiebre Reumática; SIDA; Sífilis; Kawasaki, Endocarditis Trombótica no bacteriana, Endocarditis Infecciosa; Auto-inmunitarias.

• Disfunción Miocárdica : Cardiopatía Isquémica; MCD; MCH.• Envejecimiento : Estenosis Ao calcificada; Calcificación

del anillo Mitral.• Post intervención : Valvulotomía; Sustitución valvular.• Fármacos y Traumas : Ergotamínicos; Radiación; Accidentes.• Otros Órganos : IRC, Síndrome Carcinoide.

Causas de Valvulopatías Específicas

• Insuficiencia Mitral

• Estenosis mitral

• Insuficiencia Aórtica

• Estenosis Aórtica

• Insuficiencia Tricuspídea

• Insuficiencia Mi y Tricuspídea

• Estenosis Mi-Insuficiencia Ao

• Prolapso Mitral; IAM; MCD; Calcificacióndel anillo Mi. Endocarditis.

• Reumática

• Ao Bicúspide, Ao mixoide.

• Ao Bicúspide; Calcificación senil.

• MCD bi-ventricular; IAM; ProlápsoTricuspídeo; Endocarditis.

• Trastornos hereditarios conjuntivos; MCD; IAM.

• Reumática

Factores que influyen en la variabilidad de Valvulopatías

Estenosis Aórtica

Congénita > frecuente Válvula bicúspide, unicúspide o

tricúspide fusionada (1 - 2%) de las cuales 30 – 50% Estenósis Ao > 50 años

Adquirida > frecuente Degenerativa - Calcificada Reumática Otras

Estenosis Aórtica

Aorta Bicúspide estenótica

Graduación

Síntomas y Signos

• Angina 50% † en 5 años Hipertrofia VI

• Síncope 50% † en 3 años RVS y GC ↓en ejercicio

• Disnea 50% † en 2 años Disf(x) diastólica- sistólica

Síntomas e Historia Natural

Examen Físico: Auscultación

Soplo sistólico en foco aórtico

(2º para-esternal derecho) con

irradiación cervical (carotídeo)

SÍSTOLESÍSTOLE

Estenósis Ao Ventrículo

Hipertrofia Ventricular Izquierda Sobrecarga de Presión

Tratamiento

Ψ Médico No existe Sólo profilaxis de Endocarditis Infecciosa. Mantención: Vasodilatadores.

Arterioesclerótico.

Ψ Cirugía Reemplazo valvular: Protésico - Biológico

Ψ Valvulotomía percutánea

Insuficiencia Aórtica

Endocarditis Infecciosa Cardiopatía Reumática Enfermedades del ColágenoEnfermedades de la Raíz Aórtica– Hipertensión y Envejecimiento– Síndrome de Marfan– Disección Aórtica– Sífilis.

Las más habituales: Anulectasia Ao y Endocarditis

I Ao Presentación Clínica

Síntomas• Generalmente gradual.• Predominan síntomas de ICC: Disnea• Sólo 20% Angina• Sólo 5-10% Síncope• Insuficiencia Ao aguda: Endocarditis, Disección Ao

I Ao Examen Físico: Auscultación

Soplo Proto-Diastólico

en foco Aórtico

DIÁSTOLE

Insuficiencia Aórtica Ventrículo

Sobrecarga de Volúmen: Hipertrofia ligera→Dilatación

Tratamiento de Insuficiencia Aórtica

Médico Vasodilatadores: IECAS; ARA II; Diuréticos

Quirúrgico Plastía o Recambio valvular: Biológico Protésico

(Diámetro de fin de Sístole: 55 mm; FEVI: 55%)

Estenosis Mitral

Patología relativamente frecuente, sobre todo en países en desarrollo o sub-desarrollo.

Consiste en la obstrucción al flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo como consecuencia de la disminución del área valvular mitral.

Etiología

Más común: Enfermedad Reumática

Pude ser congénita: muy infrecuente

Otras causas: mucopolisacaridosis; Carcinoide; Fibroelastósis endomiocárdica

Estenosis Mitral

FISIOPATOLOGÍA

DISM. ÁREA MITRAL

↑ GRADIENTE

TRANSVALVULAR

↑ PRESIÓN AI FA ↑ FREC. CARDÍACA

↑ PRESIÓN VENOSA ↓DIÁSTOLE

Y CAPILAR PULMONAR

HTP DISNEA

Evaluación Clínica

Síntomas:

Disnea de esfuerzo.

DPN.

Ortopnea.

Palpitaciones, tromboembolismo.

Falla cardiaca derecha.

Evaluación Clínica: Auscultación

Soplo diastólico apical

DIÁSTOLE

Historia natural

Período asintomático largo: 10-30 años Desde el inicio de síntomas, 5 años para FA Clase funcional III: pronóstico sombrío (15% sobrevida a 10 años)

Graduación de severidad

EM leve: área entre 1.5-2 cm2.

EM moderada: área entre 1-1.5 cm2.

EM severa: área < 1 cm2.

Estenosis Mitral: Tratamiento

Medidas generales: Profilaxis enfermedad reumática y endocarditis infecciosa.

Disminución de volumen: Dieta hiposódica.

Diuréticos.

Disminución de frecuencia cardiaca: Digital.

Beta bloqueadores.

Bloqueadores del calcio.

Tratamiento: Valvuloplastía percutánea Mitral

• Primer procedimiento realizado en 1982. En Chile en 1987.

• Excelentes resultados a corto y largo plazo en largas series.

• Resultados similares a la comisurotomía quirúrgica.

• Baja incidencia de complicaciones

Valvuloplastía percutánea con Balón

Estenosis Mitral: Tratamiento Quirúrgico

Plastía Mitral.

Recambio valvular mitral.

Insuficiencia Mitral

Enfermedad Valvular Mixomatosa; Prolapso de VM. Consideradas anomalías hereditarias del tejido conjuntivo)

Enfermedad Reumática; Endocarditis, Disfunción Papilar; Ruptura de Cuerda Tendínea.Degeneración Mixomatosa de VM; Calcificación del Anillo.Cardiopatía Isquémica; Miocardiopatía DilatadaMixoma AuricularEnfermedades del Colágeno: LESFarmacológicas: Ergotamínicos

Anatomía

Componentes del aparato mitral:(cualquiera de ellos produce Insuficiencia Mitral primaria)

Փ VelosՓ Cuerdas Tendíneas Փ Músculo Papilar Փ Anillo mitral

Cuando la insuficiencia mitral es secundaria a dilatacióndel anillo por Miocardiopatía Dilatada, se denominaInsuficiencia Mitral secundaria

Insuficiencia Mitral

Mitral Valve - Normal

Mild Scarring

Advanced Scarring

Leaflet Elongation

Papillary Muscle Rupture

Insuficiencia Mitral: Fisiopatología

Tres fases:

Aguda: isquemia; ruptura tendínea o papilar; endocarditis. Insuficiencia cardiaca aguda.

Crónica compensada: ↓síntomas

Crónica descompensada: Disnea, ICC

Insuficiencia Mitral

Puede haber hipertensión pulmonar asociada: ingurgitación yugular; hepatomegalia congestiva.En caso de IM compensada: Choque de punta hiperdinámicoEn caso de IM descompensada: desviación izquierda del latido apical (Choque de la punta)IM precoz: soplo telediastólicoIM importante: soplo tiende a ser holosistólico

Insuficiencia Mitral: Auscultación

Soplo Holosistólico Apical, con

irradiación axilar. S3 diast.

SÍSTOLE

Prolapso de la Válvula Mitral

• Historia familiar de prolapso; sexo femenino; 15-30 años; Síndrome de Marfan; Enfermedad de Grave.

• Síntomas: palpitaciones, dolor torácico, crisis de ansiedad, IM.

Insuficiencia Mitral: Radiografía de Tórax

Ecocardiografía: Insuficiencia Mitral

Prolapso Mitral

Tratamiento Médico de la Insuficiencia Mitral

• Vasodilatadores: IECAS; ARA II.• Diuréticos• Inótrópicos: digitálicos• Controles periódicos

Tratamiento Quirúrgico de la Insuficiencia Mitral

Electivo en IM crónica. Urgente en IM aguda e IC 2ª

Plastía (cirugía reconstructiva) De preferencia degenaración mixomatosa, por dilatación anular.

1-2% mortalidad perioperatoria

Recambio Valvular Prótesis Biológica Prótesis Mecánica

5% de mortalidad perioperatoria

Valvulopatía Tricuspídea

Causas de Insuficiencia Tricuspídea CrónicaDilatación del anillo 2ª dilatación de VDDegeneración mixomatosa; Trastornos conjuntivos hereditarios; Prolapso; Anomalía de EbsteinCardiopatías: Isquémica, MCD.20% entre mujeres de 24-65 años asintomáticas saludables

Causas de Insuficiencia Tricuspídea AgudaEndocarditis infecciosa EV. IAM VD. Rotura de cuerdas. Trauma.

Causas de Estenosis TricúspideCongénita. Enfermedad Reumática. Cardiopatía carcinoide.

SOPLOS TRICUSPÍDEOS

Tricuspid Stenosis- Turbulence caused by the flow of blood through a narrowed valve.

Regurgitation- Turbulence caused by the backflow of blood into the right atrium because of the failure of the valve to close properly. - May radiate to the apex via papillary muscles.

DIÁSTOLE

SÍSTOLE

Tratamiento Insuficiencia Tricuspídea

• Médico en caso sintomático con HDN: Inotrópicos, diuréticos. Vasodilatadores con precaución en caso de disfunción VD.

• Quirúrgico: Anuloplastía. Recambio valvular.

• En Estenosis Tricuspídea: Generalmente asociada a patología Ao y Mitral Quirúrgico

Anatomía Tricuspídea Insuficiencia Ecocardiográfica

Valvulopatía Pulmonar

Poco frecuentes en adultos

• Etiología de Insuficiencia Pulmonar Crónica• Congénita• Dilatación del anillo• Traumatismo

• Etiología de Insuficiencia Pulmonar Crónica• Endocarditis Infecciosa (drogas ev)

• Etiología de Estenosis Pulmonar• Congénita• Enfermedad Reumática• Cardiopatía Carcinoide

SOPLOS PULMONARES

Pulmonic Regurgitation- Turbulence caused by the backflow of blood as the valve is partially open. - Heard along left sternal border.

Pulmonic Stenosis- Turbulence caused by the flow of blood through a narrowed valve.

DIÁSTOLE

SÍSTOLE