REUSO DE FILTROS EN HEMODIALISIS

MR. NEFROLOGIA. HEMER H. CALDERON ALVITES

HRL-2016

I.-ANTECEDENTES

• 1913 John Abel primer Filtro derivado colodion (nitratocelulosa) en caninos.

• 1923 Hans George Hass utilizo primer Filtro humanos. • 1938 Willian Thalhimer Hidrato de celulosa (Celofhan) –heparina. • 1968 Richard Stewart Fibras huecas de acetato celulosa. • 1974 Saponificacion acetato celulosa (filtros alto flujo).• 1984 AAMI, formuló el documento consenso para el reuso de

dializadores.

II.- EPIDEMIOLOGIA DEL REUSO

• En 1977, estudio Renal Physicians Association; EEUU 16% de reuso, en Europa el estudio EDTA 19% de reuso.

• 1983, aumento hasta un 63%, asociado a incremento de uso de diálisis de alta permeabilidad (45%).

• 1992; Bulgaria (100%); Portugal ( 67%). Se empieza a generar controversias.

• 1992 América latina; 75% = reuso. Japón= NO reuso.

• En 2005, EL 40% de las unidades de diálisis en los Estados Unidos utilizaban Reuso.

• La práctica ha disminuido notablemente desde ese momento en los EE.UU., al igual que el uso de membranas bioincompatibles.

III.- DEFINICION

• Reutilización del filtro se refiere a la práctica de usar el dializador varias veces para un solo paciente.

• Parece ser un procedimiento seguro y rentable.

• El propósito de la reutilización es el de practicar hemodiálisis con filtros reciclados sin disminuir eficacia y seguridad

• Objetivos:– Individualidad de cada filtro/ paciente.– Eficacia de los aclaramientos– Ultrafiltración adecuada.– Esterilización y ausencia de pirógenos.

IV. TÉCNICA DE REPROCESAMIENTO

A. Lavado y Ultrafiltración inversa.

B. Limpieza.

C. Pruebas de funcionamiento del dializador.

D. Desinfección y esterilización.

A.- Lavado y Ultrafiltración inversa.

• Eliminación de la sangre por UF inversa con dializado, y filtro en la maquina.

• Filtro extraído, e un menor tiempo : Lavado con presurizado de los compartimentos.

• Retraso inevitable: filtros deben refrigerarse.

B. Limpieza.

• Lejía: Hipoclorito de sodio 1% disuelve depósitos proteináceos. Daña la membrana y aumentar el coeficiente de ultrafiltración (es decir, permeabilidad al agua).

• Productos a base de ácido peracético ,tales como Renalin (que es una combinación de 4,5 % de ácido peracético y el 28 % de peróxido de hidrógeno).

• Algunos fabricantes de dializadores de polisulfona han desarrollado membranas que son menos sensibles.

C.-PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO DEL DIALIZADOR.

• Incluye pruebas de integridad de la membrana, la limpieza, y la capacidad de ultrafiltración.

• Pueden realizarse manualmente o técnicas automatizadas.

1.- Pruebas integridad de la membrana ( Presión de fugas):

• Generando un gradiente de presión transmembrana y observando una posible caída, sea en compartimento de la sangre o del dializado.

• Gradiente instilando aire o nitrógeno presurizado en el compartimento de la sangre ocasionando un vacío en el del dializado.

• Una gota en el gradiente de presión indica la fuga de membrana.

2.- Volumen del comportamiento sanguíneo

• Mide indirectamente cambios en el aclaramiento de la membrana para moléculas pequeñas.

• VCT ( Vol. Celda total) valorado después de cada reuso.

• Reducción del 20% corresponde a reducción del 10% de aclaramiento de urea

• Esta correlación con dializadores celulósicos, y ningún tipo de trabajo ha sido corroborados con los dializadores modernas.

• 2006 KDOQI, dializadores reutilizados deben tener ya sea de sangre volumen del compartimiento al menos el 80 % del volumen medido original o aclaramiento de urea al menos el 90% de espacio libre medido original.

3.- Kuf in vitro.

• Se determina midiendo el volumen de agua que pasa a través de la membrana a una temperatura y presión dadas.

• Los cambios en este parámetros no tienen repercusión hemodinámica.

D. Desinfección/esterilización• Métodos de desinfección pueden ser químicas (es decir, ácido

peracético, formaldehído o glutaraldehído) o calor.• En una encuesta de las unidades de diálisis realizado en el año

2002:– Producto de ácido peracético (como Renalin); 72%– Formaldehído (20%)– Glutaraldehído (4%)– Calor (4%)

1.- Germicidas

• Instilados en los compartimentos ( sanguíneo y dializado) durante 24h.

• Más utilizado es un producto de ácido peracético, pero 4 % de formaldehído o 0,8% de glutaraldehído (un derivado de formaldehído).

• El vapor del formaldehido es efectivo.• Acido cítrico calentado, alternativa buena.

2.- Comprobación de la presencia de un germicida

• Formaldehido con tinte azul FD&C N°1.

• Concentración usual: Formaldehido 4% a T° ambiente durante 24h.

• Formaldehido 1% con dializadores incubados a 40°C durante 24h.

3.- Eliminación del germicida

• Técnicas manuales o automáticas.• Lavado inicial del compartimento sanguíneo posteriormente

del dializado.• Eliminación de formaldehido en compartimento sanguíneo

con suero salino y en el dializado.

• Formaldehido residual se comprueba con reactivo de Schiif

4.- Esterilización con calor • Es una técnica de reprocesamiento seguro y eficaz, por lo menos con

dializadores específicos (por ejemplo, Fresenius dializadores de polisulfona.

• Consiste en llenar el dializador con agua calidad de diálisis después de la limpieza y colocando el dializador en un horno de convección C 105 ° durante 20 h.

• Otro método alternativo es el uso de una menor concentración de formaldehído (0,7 a 1 por ciento) en combinación con calentamiento a entre 95 ° y 110 ° C.

• La desinfección térmica sólo se puede utilizar para los dializadores de polisulfona.

• Una ventaja de tratamiento térmico es que elimina la exposición del personal y el paciente para germicidas.

• Desventajas para calentar la desinfección.

• La desinfección térmica no está disponible en una forma automatizada. Además, el número de reutilizaciones con desinfección térmica puede ser menor que con los productos químicos debido principalmente al deterioro de la carcasa.

V.- SISTEMAS AUTOMATIZADOS VS MANUALES

• Con métodos automatizados los ciclos de limpieza son muy reproducibles y se ha incorporado variedad de pruebas de control de calidad que miden volumen del haz de fibras, Kuf, resistencia a la presión.

• Aun se viene realizando manualmente.

VENTAJAS DEL REUSO AUTOMATICO CON RELACION A LA TÉCNIC MANUAL

Método de reuso reproducible.Reducción del riesgo de error humanoAsegurar la [] correcta del germicidaPosibilidad de detección de roturasPosibilidad de manejo informático con documentación automática de los resultados de las pruebas.Mejor la garantía de calidad

VI. ASPECTOS CLINICOS

A.- Beneficios clínicos1.Mayor utilización de dializadores mas caros.2.Reacciones del primer uso.

Asociados a membranas celulósicas

1.Activación del complemento.El reuso disminuye e grado de activación de C.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE REUSO

B.- Problemas clínicos

1. Reacciones agudas; Sensación de quemazón2. Prurito.3. Morbilidad y mortalidad ; reducción con

formaldehido.4. Contaminación potencial por bacterias /

pirógenos .5. Trasmisión de agentes infecciosos.

6.-Posibilidad de disminuir la eficacia del dializador:– A.- Aclaramiento de Urea.• Dializadores con filtro hueca reutilizados, el

aclaramiento es aceptable (80%).

– B.- Aclaramiento de b2- microglobulina.• Es insignificante en filtros de bajo flujo.

7.- Posibilidad de reacciones anafilactoides con ácido peracético/ peróxido de hidrogeno/ acido acético usados en la reutilización y los IECAS.

– Genera carga negativa en la membrana cubierta por proteínas eso activa al Factor XII, quininógeno, calicreina, bradicinina

8.- Pérdida de albumina.– Exposición a lejía genera aumento de la permeabilidad la albumina y esta

en relación directa con el numero de veces de reuso

¿Existirán resultados clínicos con reutilización?

• No hay buenos datos que muestran que la reutilización afecta la mortalidad.

• Muchos estudios observacionales se han realizado con resultados variables con la mortalidad, debido variación en parte a las diferencias en las técnicas de estudio y períodos de estudio.

Un metaanálisis que incluyó 14 estudios (n = 956,807 pacientes) no encontró diferencias en la mortalidad entre los pacientes sometidos a uso múltiple frente de un solo uso de diálisis.

Am J Nephrol 2012;35:249–258

Los primeros estudios pueden no ser generalizables a la época actual, teniendo en cuenta los cambios en las técnicas de reprocesamiento y membranas.

• Objetivo:– Determinar el efecto de reprocesamiento dializador con ácido peracético en la

mortalidad de los pacientes.• Conclusiones:

– Un análisis de supervivencia en función del tiempo sugirió una ligera ventaja en la supervivencia con la reutilización, que puede haber sido neutralizada en los pacientes que se sometieron a un alto número de reutilizaciones.

– No obstante, la reutilización no se asoció con un aumento de la mortalidad y la condujo a una reducción significativa en los desechos médicos de alto riesgo.

Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Jun; 6 (6): 1368-1374. Epub 2011 19 de mayo.

• Un estudio que analizó casi 50.000 pacientes incidentes en hemodiálisis en el período de 1998 a 1999, con un seguimiento hasta el final del año 2000, encontró que las prácticas de reutilización tuvieron ningún efecto sobre la supervivencia, posiblemente como consecuencia de la mejora de las prácticas de reprocesamiento con ácido peracético

• Estudio observacional, descriptivo y prospectivo para determinar la eficacia del reúso en cuanto a cantidad y calidad por dializador.

• Se estudiaron 8 pacientes en el Servicio de Hemodiálisis del Instituto de Nefrología durante 18 sem.

• Se utilizaron membranas de bajo y alto flujo, durante 2 etapas. El reúso fue automatizado utilizando como germicida ácido peracético.

RESULTADOS

En relación con el Kuf in vivo e in vitro de los dializadores de bajo flujo, se observó que hubo una disminución marcada a los 6 usos del dializador. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el Kuf in vivo y el reúso (p= 0,001) y entre el Kuf in vitro y el reúso (p= 0,0001)

Obtuvimos iguales resultados con los dializadores de alto flujo y el Kuf in vitro e in vivo, con la disminución marcada a los 6 usos, con asociación estadísticamente significativa, entre estas variables, en todos los casos resultaron ser (p= 0,0001)

DISCUSIÓN

En relación con el comportamiento del coeficiente de ultrafiltración en los 2 tipos de dializadores, ambos son inferiores a los que da el fabricante, tanto para los de bajo flujo como para los de alto flujo.

El Kuf de los dializadores de bajo flujo es de 9,4 mL/h/mmHg (según el fabricante) y cuando lo medimos antes del primer uso fue de 9,0 mL/h/mmHg, que es 4,2 % de diferencia.

El Kuf de los dializadores de alto y bajo flujo disminuye marcadamente con el reúso hasta el uso 6 lo cual puede estar en relación con el germicida empleado.

Disminución marcada de los coeficientes de ultrafiltración de los dializadores de alto flujo en cuanto al número de usos, durante los primeros 6 usos

Resultados y conclusiones

• Se realizó aclaramiento de urea (Kdu) del dializador al 1, 6, 12, 15, 18, 21, 24, 27 usos, realizando un total de 432 hemodiálisis.

• Se observó que la media de los dializadores de bajo flujo fue de 11,05 y 14,07 para los de alto flujo. El Kdu de los dializadores de bajo flujo disminuyó 5,5 % y 6,3 los de alto flujo.

• La dosis de diálisis (Kt/V) recibido se mantuvo en 1,2 a los 6 y 18 reúsos.

• Se concluyó que la media del reúso de ambos tipos de dializadores fue similar. El Kdu no se modifica con ambos tipos de membranas hasta el volumen residual aceptado. El reúso no modifica la dosis de diálisis recibida.

OBJETIVO: •Evaluar la costo-efectividad del uso único frente a la reutilización del filtro dializador en pacientes adultos con ERC en hemodiálisis crónica (ERC5D) en Perú.

MÉTODOS

• Se llevó a cabo una evaluación económica mediante un análisis de costo efectividad desde la perspectiva del financiador, la cual incluyó tres componentes:1) Estimación de la efectividad.2) Cálculo de Costos.3) Modelo económico.

RESULTADOS Estimación de la efectividad: 1)No existe evidencia primaria local que compare la efectividad entre ambas alternativas evaluadas.

2)No obstante, resultados provenientes de una RS con meta-análisis de alta calidad, reporta que no existen diferencias en cuanto a mortalidad entre ambas alternativas de HDC (RR: 1,01 IC95%: 0,996 a 1,027) e informan una mayor incidencia de hospitalización en los pacientes que reciben HDC con reutilización de filtro dializador (RR: 1,1 IC95%: 1,06 a 1,15).

3)En base a ello, se determinó que las hospitalizaciones evitadas serían la mejor medida de efectividad.

2) Cálculo de Costos:

• El costo unitario promedio para una sesión de hemodiálisis con uso único y reutilización fueron estimados en S/.208,01 y S/.171,13 nuevo soles, respectivamente.

• En el caso de uso único, el filtro dializador tiene un costo de S/.47,18 y cuando se reutiliza el costo alcanza S/.2,36 por sesión.

• No obstante, los costos de procedimientos de desinfección y esterilización son mayores cunado el filtro es reutilizado.

• El costo anual por sesiones de hemodiálisis se calculó en S/.32463,60 para el uso único y S/.26696,28 para la reutilización.

• El costo promedio por fístula arteriovenosa fue S/.776,60.

• Los costos de cada hospitalización en promedio fueron S/.3052,00.

3) Modelo económico:

• Las hospitalizaciones evitadas anuales para el uso único y la reutilización fueron 1,5 y 1,4; respectivamente.

• El costo neto anual promedio fue S/.71152 para el uso único y S/.63006 para la reutilización.

• De ese modo, cuando se compara el uso único frente a la reutilización, el costo incremental fue S/.8146 y la efectividad incremental fue 0,07 hospitalizaciones evitadas.

• El costo por hospitalización evitada con uso único fue S/.50519 y con reutilización fue S/.47065. Se estimó una RCEI en S/.116838.

• Bajo el análisis determinístico la reutilización del dializador constituye una opción más costo-efectiva.

• Adicionalmente, en el análisis probabilístico se reafirma que la reutilización es la alternativa más costo-efectiva, y esta probabilidad va disminuyendo conforme se incrementa la disponibilidad de pago del financiador (cuando puede pagarse S/.120000 o más por hospitalización evitada, la probabilidad empieza a favorecer al uso único).

• Se requeriría una amplia modificación en los valores asignados de las variables para equiparar la diferencia de costo-efectividad entre estas dos alternativas.

CONCLUSION DEL ESTUDIO :

•En Perú, la reutilización del filtro dializador es una alternativa más costo-efectiva que el uso único para la provisión de hemodiálisis crónica en pacientes con ERC5D.

•No existe diferencia en cuanto a mortalidad entre las dos alternativas. Hay una mayor incidencia de hospitalizaciones en los pacientes con reutilización del filtro dializador.

•Los costos netos son superiores con el uso único y el costo por hospitalización evitada es menor con la reutilización.

Gracias